2) дилатация левого предсердия (+)
3) дилатация аорты
4) гипертрофия межжелудочковой перегородки
При изолированном митральном стенозе суженное митральное отверстие препятствует переходу крови из левого предсердия в левый желудочек, особенно в диастолу. Для поддержания достаточного наполнения желудочка повышается давление в левом предсердии, а при длительном течении формируется его ремоделирование и дилатация. Поэтому именно увеличение левого предсердия является типичным следствием хронической обструкции митрального клапана.
Объёмная нагрузка на левый желудочек при этом не возникает: напротив, его диастолическое наполнение ограничено, поэтому размер желудочка обычно нормальный или уменьшенный, а выраженная гипертрофия не характерна. Повышенное давление передаётся в лёгочные вены и капилляры, вызывая одышку, снижение толерантности к нагрузке и при прогрессировании заболевания — лёгочную гипертензию с последующей гипертрофией и дилатацией правого желудочка. На эхокардиографии выявляют утолщение и ограничение подвижности створок, уменьшение площади митрального отверстия, увеличение среднего диастолического градиента и дилатацию левого предсердия.
Классическими аускультативными признаками являются усиленный I тон, щелчок открытия митрального клапана и низкочастотный диастолический шум на верхушке сердца; при лёгочной гипертензии акцентируется II тон над лёгочной артерией. В детском возрасте стеноз может быть ревматическим или врождённым, а выраженность обструкции оценивают с учётом площади клапанного отверстия, среднего трансмитрального градиента и размеров тела ребёнка. Изолированная дилатация левого предсердия помогает отличать митральный стеноз от поражений, при которых преимущественно перегружается левый желудочек.
| Состояние | Основной тип гемодинамической нагрузки | Типичное изменение камер сердца | Ключевой эхокардиографический признак |
|---|---|---|---|
| Изолированный митральный стеноз | Препятствие диастолическому току крови | Дилатация левого предсердия; позднее возможны изменения правого желудочка | Сужение митрального отверстия и повышение диастолического трансмитрального градиента |
| Митральная недостаточность | Объёмная перегрузка левого предсердия и желудочка | Дилатация левого предсердия и левого желудочка | Регургитирующая струя через митральный клапан в систолу |
| Аортальный стеноз | Систолическая перегрузка давлением | Концентрическая гипертрофия левого желудочка | Повышение градиента на аортальном клапане и увеличение скорости потока |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Лево-правый сброс с объёмной перегрузкой малого круга | Дилатация левого предсердия и левого желудочка при значимом сбросе | Цветовая струя через дефект и повышенный лёгочный кровоток |
| Лёгочная гипертензия, вторичная при митральном стенозе | Перегрузка давлением правых отделов | Гипертрофия правого желудочка, позднее его дилатация | Повышение расчётного систолического давления в лёгочной артерии |
| Фибрилляция предсердий при митральном стенозе | Потеря эффективной систолы предсердий | Обычно связана с выраженной дилатацией левого предсердия | Отсутствие организованных сокращений предсердий на электрокардиограмме |
Дилатация левого предсердия при митральном стенозе имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Увеличение его размеров повышает риск фибрилляции предсердий и тромбоэмболических осложнений, особенно при наличии спонтанного эхоконтрастирования или тромба. Лечение направлено на устранение причины заболевания, контроль частоты сердечных сокращений и лёгочной гипертензии, а при гемодинамически значимом стенозе — на катетерную митральную комиссуротомию или хирургическую коррекцию по показаниям.