2) открывают Na+
3) блокируют Са++
4) блокируют Na+ (+)
Местные анестетики вызывают обратимое прекращение проведения нервного импульса преимущественно за счёт блокады потенциалзависимых натриевых каналов мембраны нейрона. Препарат проникает в нервное волокно, связывается с внутренней частью канала и стабилизирует его в открытом или инактивированном состоянии. В результате уменьшаются вход ионов Na+, скорость деполяризации и амплитуда потенциала действия; при достижении критического уровня блока проведение возбуждения по аксону прекращается.
Блокада является частотно- и потенциалзависимой: активированные каналы более чувствительны к действию препарата, поэтому интенсивно работающие нервные волокна блокируются эффективнее. Последовательно нарушаются проведение болевой и температурной чувствительности, тактильной чувствительности, двигательная функция и проприоцепция; выраженность эффекта зависит от концентрации, дозы, диаметра и миелинизации волокна. Каналы Ca2+ не являются основной мишенью местных анестетиков, поэтому их открытие или блокада не описывают ведущий механизм местной анестезии.
Для действия большинства препаратов необходима свободная неионизированная фракция, обеспечивающая проникновение через липидную мембрану, тогда как ионизированная форма преимущественно связывается с каналом изнутри. В кислой воспалительной ткани доля неионизированной формы уменьшается, что объясняет снижение эффективности инфильтрационной анестезии при выраженном воспалении.
| Тип нервного волокна | Основная функция | Относительная чувствительность к блокаде | Клиническое проявление |
|---|---|---|---|
| B-волокна, тонкие миелинизированные | Преганглионарная вегетативная проводимость | Очень высокая | Раннее уменьшение симпатических реакций, вазодилатация и локальное повышение температуры кожи |
| C-волокна, немиелинизированные | Медленная ноцицепция, тупая боль, часть температурной чувствительности | Высокая | Ослабление медленной боли и жгучих болевых ощущений |
| Aδ-волокна, тонкие миелинизированные | Быстрая боль и холодовая чувствительность | Высокая–умеренная | Снижение острой боли и температурной дискриминации |
| Aβ-волокна, толстые миелинизированные | Осязание, давление, вибрация | Умеренная | Утрата тактильной и вибрационной чувствительности при более глубоком блоке |
| Aα-волокна, толстые миелинизированные | Двигательная функция и проприоцепция | Ниже, требуют большей концентрации препарата | Мышечная слабость, снижение сухожильных рефлексов, нарушение положения конечности |
| Потенциалзависимые Na+-каналы | Формирование и распространение потенциала действия | Основная молекулярная мишень | Обратимое прекращение проведения импульса без обязательного повреждения нервного волокна |
Клинический результат зависит от концентрации местного анестетика, объёма раствора, места введения и степени васкуляризации тканей. При системной токсичности сначала возможны периоральное онемение, металлический вкус, шум в ушах и возбуждение центральной нервной системы, затем судороги и угнетение сознания. Тяжёлая интоксикация способна приводить к угнетению сократимости миокарда, нарушениям проводимости и аритмиям, особенно при применении бупивакаина. Поэтому правильное введение, аспирационная проба, фракционирование дозы и мониторинг пациента имеют принципиальное значение.