2) 1500-2000
3) 500-1000
4) 2000-3000 (+)
Кровопотеря 2000–3000 мл соответствует типичной учебной оценке скрытого кровотечения при множественных, особенно нестабильных, повреждениях тазового кольца. У взрослого пациента такой объём составляет примерно треть или более объёма циркулирующей крови и способен быстро привести к геморрагическому шоку с тканевой гипоперфузией, метаболическим ацидозом и коагулопатией. Фактическая кровопотеря зависит от механизма травмы, степени смещения отломков, повреждения заднего отдела тазового кольца и сопутствующих повреждений органов.
Основными источниками кровотечения являются губчатая кость в области переломов, пресакральное и предпузырное венозные сплетения, повреждённые мышцы и мягкие ткани; реже возникает интенсивное артериальное кровотечение из ветвей внутренней подвздошной артерии. Кровь накапливается преимущественно в забрюшинном пространстве, которое может вместить несколько литров, поэтому наружные признаки кровопотери нередко отсутствуют. При повреждении по типу открытой книги увеличение объёма таза ослабляет естественную тканевую тампонаду и способствует продолжению кровотечения.
Клиническое значение оценки 2000–3000 мл состоит в необходимости с самого начала рассматривать пациента как имеющего потенциально жизнеугрожающее внутреннее кровотечение. На гемодинамическую нестабильность указывают систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., частота пульса более 120 в минуту, холодная влажная кожа, замедленное капиллярное наполнение, нарушение сознания и признаки периферической вазоконстрикции. Тяжесть состояния определяется не только рентгенологическим типом перелома, но прежде всего гемодинамикой и наличием продолжающегося кровотечения.
| Признак или категория | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Повреждение типа A по AO/OTA | Тазовое кольцо механически стабильно, задний комплекс сохранён | Риск массивной тазовой кровопотери ниже, но кровотечение из костной ткани и сопутствующих повреждений необходимо исключать. |
| Повреждение типа B по AO/OTA | Ротационная нестабильность при частично сохранённой вертикальной стабильности | При переднезадней компрессии и диастазе симфиза увеличивается объём таза и снижается эффект забрюшинной тампонады. |
| Повреждение типа C по AO/OTA | Полная ротационная и вертикальная нестабильность с нарушением переднего и заднего отделов кольца | Высокий риск разрыва венозных сплетений, сосудистых ветвей и массивной кровопотери. |
| Венозное и костное кровотечение | Диффузное истечение из пресакральных вен, предпузырного сплетения и поверхностей губчатой кости | Наиболее характерный механизм формирования обширной забрюшинной гематомы. |
| Артериальное кровотечение | Повреждение верхней ягодичной, запирательной, внутренней половой и других ветвей внутренней подвздошной артерии | Следует подозревать при продолжающейся нестабильности или экстравазации контраста на КТ; может потребоваться ангиография с эмболизацией. |
| Гемодинамическая нестабильность | Систолическое давление менее 90 мм рт. ст., пульс более 120 в минуту, холодная влажная кожа, нарушение сознания | Соответствует тяжёлой травме таза по WSES независимо от механической классификации перелома. |
| Отрицательный результат FAST | Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена | Не исключает массивного забрюшинного кровотечения из повреждённого таза; требуется поиск других источников и ранний контроль тазового кровотечения. |
Нормальная концентрация гемоглобина непосредственно после травмы не исключает значительной кровопотери, поскольку гемодилюция развивается постепенно. Оценка должна включать динамику артериального давления и пульса, уровень лактата, дефицит оснований, показатели коагуляции и потребность в гемотрансфузии. Первичные лечебные мероприятия направлены на уменьшение объёма таза с помощью правильно расположенного тазового пояса, ограничение подвижности отломков, протокол массивной трансфузии и ранний окончательный гемостаз. При сохраняющейся нестабильности применяют внебрюшинную тампонаду, внешнюю фиксацию, ангиоэмболизацию или другие методы контроля повреждений в зависимости от источника кровотечения и возможностей травматологического центра.