2) инсулинотерапия в режиме больших доз до быстрого достижения целевых значений гликемии
3) введение глюкагона
4) контроль сознания пациента, внутривенное введение инсулина
Лактатацидоз — метаболический ацидоз, связанный с накоплением лактата вследствие нарушения его образования и утилизации. На догоспитальном этапе наиболее частой причиной является гипоперфузия тканей при шоке, гиповолемии, сепсисе или выраженной гипоксии. Внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида направлено на восстановление эффективного циркулирующего объёма, улучшение тканевого кровотока и доставки кислорода, что устраняет ключевой механизм образования лактата. Раствор вводят после оценки гемодинамики, с повторной оценкой артериального давления, частоты сердечных сокращений, периферической перфузии и признаков перегрузки жидкостью.
Изотонический кристаллоид не нейтрализует лактат непосредственно, а обеспечивает патогенетическую коррекцию гипоперфузии. В современной практике также применяются сбалансированные кристаллоидные растворы; 0,9% раствор NaCl остаётся допустимым вариантом инфузионной терапии, особенно в рамках тестовой догоспитальной помощи. Чрезмерное введение натрия хлорида может способствовать гиперхлоремическому метаболическому ацидозу, поэтому объём инфузии должен определяться клиническим ответом и риском отёка лёгких.
Инсулинотерапия в высоких дозах не является стандартным лечением лактатацидоза: она показана при диабетическом кетоацидозе и отдельных состояниях с выраженной гипергликемией, но может вызвать опасную гипогликемию. Глюкагон применяется преимущественно при тяжёлой гипогликемии, а не для коррекции лактатацидоза. Диагностически значимы снижение pH менее 7,35, повышение концентрации лактата обычно более 2 ммоль/л и наличие клинических признаков тканевой гипоперфузии; тяжёлой гиперлактатемией часто считают уровень лактата более 4 ммоль/л.
| Признак или состояние | Характеристика | Тактика на догоспитальном этапе |
|---|---|---|
| Лактат в норме | Обычно менее 2 ммоль/л | Оценка исходного заболевания; специфическая инфузия только по показаниям |
| Гиперлактатемия | Лактат более 2 ммоль/л без обязательного снижения pH | Поиск гипоперфузии, гипоксии, судорог, лекарственных и метаболических причин |
| Лактатацидоз | Повышение лактата в сочетании с метаболическим ацидозом, обычно pH менее 7,35 | Поддержка дыхания и кровообращения, венозный доступ, кристаллоид при гиповолемии или шоке |
| Тип A | Связан с гипоксией или гипоперфузией: шок, сепсис, кровопотеря, тяжёлая гипоксемия | Восстановление перфузии, коррекция гипоксемии, остановка кровотечения, срочная госпитализация |
| Тип B | Без явной гипоперфузии: печёночная недостаточность, метформин-ассоциированный ацидоз, судороги, некоторые интоксикации | Инфузия не заменяет этиотропное лечение; необходимы отмена провоцирующих препаратов и специализированная помощь |
| Декомпенсированный шок | Гипотензия, холодные конечности, замедленное капиллярное наполнение, олигурия, нарушение сознания | Осторожное болюсное введение кристаллоида с повторной оценкой ответа; при отсутствии эффекта — ранняя вазопрессорная поддержка в условиях медицинской эвакуации |
Одновременно с инфузией необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить дыхание и оксигенацию, контролировать уровень сознания и повторно измерять глюкозу крови. При подозрении на сепсис, кровопотерю, отравление или диабетический кетоацидоз тактика дополняется соответствующим этиотропным лечением. У пациентов с сердечной или почечной недостаточностью инфузию проводят особенно осторожно из-за риска перегрузки объёмом. Следовательно, введение изотонического кристаллоида является базовой догоспитальной мерой при лактатацидозе, обусловленном нарушением перфузии.