2) фибрилляция желудочков (+)
3) AV-блокада III степени
4) электромеханическая диссоциация
Фибрилляция желудочков (ФЖ) является наиболее частой непосредственной причиной внезапной аритмической смерти при ишемической болезни сердца. Ишемия миокарда изменяет электрофизиологические свойства кардиомиоцитов: возникают неоднородность реполяризации, замедление проведения импульса и участки однонаправленной блокады. Это создает условия для формирования механизма re-entry, желудочковой тахикардии и ее перехода в хаотическую электрическую активность желудочков.
При ФЖ желудочки сокращаются некоординированно и не создают эффективного ударного объема, поэтому быстро исчезают пульс на крупных артериях и сознание, развивается апноэ. На электрокардиограмме определяется нерегулярная высоко- или низкоамплитудная волнообразная активность без распознаваемых комплексов QRS. ФЖ относится к шоковым ритмам: основным методом восстановления организованного ритма является немедленная электрическая дефибрилляция в сочетании с непрерывной сердечно-легочной реанимацией.
Другие перечисленные состояния также могут приводить к остановке кровообращения, однако встречаются как непосредственный механизм внезапной смерти при ИБС реже либо имеют иные электрокардиографические признаки. При асистолии отсутствует значимая электрическая активность, при электромеханической диссоциации сохраняется организованная электрическая активность без пульса, а при полной AV-блокаде возможен замещающий желудочковый ритм. Эти различия принципиальны для выбора тактики реанимации.
| Состояние | ЭКГ-признаки | Пульс и гемодинамика | Связь с ИБС и неотложная тактика |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция желудочков | Хаотические нерегулярные волны, комплексы QRS не определяются | Пульс отсутствует, кровообращение прекращено | Частый механизм внезапной аритмической смерти; СЛР и немедленная дефибрилляция |
| Желудочковая тахикардия без пульса | Регулярные широкие комплексы QRS с высокой частотой | Пульс отсутствует или гемодинамика неэффективна | Может предшествовать ФЖ; показана дефибрилляция и СЛР |
| Асистолия | Отсутствие желудочковой электрической активности; следует исключить артефакт и отключение электродов | Пульс отсутствует | Нешоковый ритм; СЛР, адреналин и поиск обратимых причин |
| Электромеханическая диссоциация, или безпульсовая электрическая активность | Сохраняется организованный ритм, но отсутствуют эффективные комплексы, обеспечивающие выброс | Пульс отсутствует | Нешоковый ритм; необходимо устранить обратимые причины: гипоксию, гиповолемию, тампонаду, тромбоз и другие |
| AV-блокада III степени | Полная AV-диссоциация, независимые предсердный и желудочковый ритмы | Обычно имеется редкий замещающий ритм и слабый пульс; при его отсутствии развивается остановка кровообращения | Может быть осложнением ишемии; при нестабильности требуется временная электрокардиостимуляция |
| Синусовая брадикардия при ишемии | Синусовый ритм с частотой менее 50–60 в минуту | Пульс сохранен, но возможна гипотензия и гипоперфузия | Не равна клинической смерти; лечение определяется симптомностью и причиной, включая ишемию |
ФЖ развивается внезапно и особенно вероятна в острой фазе ишемии миокарда, при инфаркте и наличии постинфарктного рубца. Вероятность успешной реанимации резко снижается с каждой минутой задержки дефибрилляции, поэтому распознавание шокового ритма и раннее применение автоматического наружного дефибриллятора имеют решающее значение. После восстановления кровообращения необходимы лечение причины ишемии, коррекция гипоксии и электролитных нарушений, а также оценка риска рецидива желудочковых аритмий.