2) пневмоторакс (+)
3) травма средостения
4) пункция подключичной артерии
Пневмоторакс является характерным механическим осложнением катетеризации подключичной вены, что обусловлено тесным анатомическим соседством сосуда с куполом плевры и верхушкой лёгкого. При чрезмерно глубоком проведении пункционной иглы или отклонении её траектории книзу возможно повреждение париетальной и висцеральной плевры с поступлением воздуха в плевральную полость. Риск особенно значим при использовании анатомических ориентиров без ультразвуковой навигации, повторных попытках пункции, выраженной деформации грудной клетки и у пациентов на искусственной вентиляции лёгких.
Клинические проявления зависят от объёма поступившего воздуха: возможны внезапная одышка, боль в грудной клетке, снижение насыщения крови кислородом, ослабление дыхания на стороне пункции. При напряжённом пневмотораксе быстро нарастают дыхательная и гемодинамическая недостаточность вследствие повышения внутриплеврального давления, смещения средостения и уменьшения венозного возврата к сердцу. Диагноз подтверждают ультразвуковым исследованием лёгких или рентгенографией органов грудной клетки; при гемодинамически нестабильном напряжённом пневмотораксе декомпрессию проводят немедленно, не откладывая лечение ради визуализации.
| Осложнение | Механизм | Основные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|---|
| Пневмоторакс | Повреждение плевры и лёгкого пункционной иглой | Одышка, гипоксемия, ослабление дыхания | УЗИ лёгких, рентгенография грудной клетки |
| Напряжённый пневмоторакс | Прогрессирующее накопление воздуха под давлением | Гипотензия, тахикардия, выраженная дыхательная недостаточность | Преимущественно клиническая диагностика с экстренной декомпрессией |
| Пункция подключичной артерии | Отклонение иглы от просвета вены | Пульсирующий ток яркой крови, высокое давление | УЗ-навигация, анализ давления или газового состава крови при сомнении |
| Гематома | Повреждение венозной или артериальной стенки | Локальная припухлость, болезненность, кровоизлияние | Осмотр, УЗИ мягких тканей при значительном кровотечении |
| Гемоторакс | Повреждение крупного сосуда с кровотечением в плевральную полость | Одышка, гипотензия, притупление перкуторного звука | УЗИ плевральной полости, рентгенография или КТ |
| Повреждение структур средостения | Чрезмерно глубокое или неправильное направление иглы/проводника | Боль, кровотечение, возможная гемодинамическая нестабильность | КТ грудной клетки и другие методы визуализации по показаниям |
Профилактика механических осложнений включает правильное позиционирование пациента, строгое соблюдение техники пункции и ограничение числа попыток. Ультразвуковая навигация позволяет визуализировать сосуд, его отношение к артерии и окружающим структурам, поэтому снижает вероятность неудачной пункции и травматических осложнений. После технически сложной катетеризации необходимо сохранять настороженность в отношении пневмоторакса даже при отсутствии выраженных ранних симптомов. Особое значение имеет своевременное распознавание напряжённого варианта, поскольку он требует немедленного вмешательства.