2) тромбоз глубоких вен (+)
3) ортопедическая операция в прошлом
4) синдром Рейно
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является ключевым звеном венозной тромбоэмболии и наиболее частым источником тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Тромб формируется преимущественно в глубоких венах нижних конечностей под влиянием факторов триады Вирхова: венозного стаза, повреждения сосудистой стенки и гиперкоагуляции. При отрыве части тромба эмбол перемещается по нижней полой вене в правые отделы сердца и далее в ветви лёгочной артерии; чем проксимальнее расположен тромб, тем выше вероятность его эмболизации.
Клинические проявления ТГВ могут отсутствовать, но типичны односторонний отёк конечности, боль или чувство распирания в икре, локальное повышение температуры кожи и цианоз. Основным методом подтверждения служит ультразвуковое дуплексное сканирование с компрессионной пробой: несжимаемость венозного сегмента указывает на наличие тромба. Ожирение и недавно перенесённая ортопедическая операция повышают риск ТГВ, однако являются предрасполагающими факторами, а не непосредственным источником эмболии; синдром Рейно связан преимущественно с вазоспазмом артерий и не относится к типичным причинам ТЭЛА.
| Локализация или вариант тромбоза | Типичные признаки | Подтверждение | Значение для риска ТЭЛА |
|---|---|---|---|
| Проксимальный ТГВ: подколенная, бедренная, общая бедренная вены | Отёк всей конечности или голени, боль, асимметрия окружности конечностей | Компрессионное ультразвуковое исследование, отсутствие сжимаемости вены | Высокий риск эмболизации; наиболее значимый периферический источник ТЭЛА |
| Дистальный ТГВ: глубокие вены голени | Локальная болезненность и отёк голени; нередко клинически не проявляется | Ультразвуковое исследование; при неопределённости возможно повторное сканирование через 5–7 дней | Риск ниже, чем при проксимальном тромбозе, но возможны распространение тромба и последующая ТЭЛА |
| Илеофеморальный или тазовый тромбоз | Выраженный отёк конечности, боль в паху или нижней части живота, иногда цианоз | УЗИ может быть ограничено; применяют КТ- или МР-венографию | Высокий эмбологенный потенциал, особенно при массивном или флотирующем тромбе |
| Флотирующий тромб | Подвижная верхушка тромба, прикреплённая к венозной стенке | Выявляется при дуплексном сканировании в режиме реального времени | Повышенная вероятность фрагментации и острой ТЭЛА |
| ТГВ верхней конечности, в том числе катетер-ассоциированный | Односторонний отёк и болезненность руки, расширение подкожных вен | Дуплексное ультразвуковое исследование; при поражении центральных вен возможна КТ-венография | ТЭЛА возможна, но встречается реже, чем при тромбозе вен нижних конечностей |
| Тромбоз поверхностных вен | Болезненный плотный тяж по ходу вены, локальная гиперемия | УЗИ для исключения перехода на глубокую венозную систему | Обычно низкий риск ТЭЛА, но он возрастает при распространении к сафено-феморальному соустью или в глубокие вены |
При подтверждённом ТГВ основой лечения является терапевтическая антикоагуляция, если отсутствуют абсолютные противопоказания; длительность зависит от провоцирующего фактора, риска рецидива и кровотечения. При подозрении на ТЭЛА выбор метода обследования определяется клинической вероятностью: D-димер применяют преимущественно при низкой или промежуточной вероятности, а КТ-ангиопульмонографию — для непосредственной визуализации тромба. У пациентов с шоком или стойкой гипотензией рассматривают системную тромболитическую терапию либо хирургическое или катетерное удаление эмбола. Послеоперационная ранняя мобилизация, фармакологическая и механическая профилактика особенно важны при ортопедических вмешательствах и других состояниях высокого риска.