2) внутривенном
3) подкожном (+)
4) внутримышечном
Наиболее продолжительный антикоагулянтный эффект нефракционированного гепарина после отдельной дозы развивается при подкожном введении. В подкожной жировой клетчатке формируется лекарственное депо, из которого препарат постепенно поступает в системный кровоток. Поэтому действие начинается медленнее, чем после внутривенной инъекции, но сохраняется дольше: подкожные лечебные дозы обычно вводят с интервалом 8–12 часов, тогда как прерывистые внутривенные инъекции требуют повторения через 4–6 часов.
Путь введения изменяет фармакокинетику, но не механизм действия гепарина. Препарат связывается с антитромбином и многократно ускоряет инактивацию активированных факторов свертывания, прежде всего фактора Xa и тромбина — фактора IIa. В результате подавляется образование фибрина и предотвращается увеличение тромба; уже сформировавшийся тромб гепарин не растворяет.
При внутривенном введении максимальная концентрация и антикоагулянтный эффект достигаются немедленно, однако после болюсной дозы концентрация сравнительно быстро снижается вследствие связывания с белками, эндотелиальными клетками и захвата ретикулоэндотелиальной системой. Ректальное применение не обеспечивает предсказуемой системной антикоагуляции, поскольку гепарин представляет собой крупную высокозаряженную молекулу и практически не всасывается через желудочно-кишечный тракт. Внутримышечное введение не рекомендуется из-за высокого риска образования гематомы на фоне антикоагуляции.
| Критерий | Внутривенное введение | Подкожное введение |
|---|---|---|
| Начало действия | Немедленное, особенно после болюсной инъекции | Отсроченное из-за постепенного всасывания из подкожной клетчатки |
| Продолжительность после отдельной дозы | Относительно короткая; эффект болюса быстро ослабевает | Более продолжительная благодаря формированию лекарственного депо |
| Типичные интервалы лечебного введения | Прерывистые инъекции обычно каждые 4–6 часов | Инъекции обычно каждые 8–12 часов |
| Предсказуемость эффекта | Высокая при непрерывной инфузии и лабораторном контроле | Ниже из-за вариабельности подкожного всасывания |
| Лабораторный мониторинг | АЧТВ или анти-Xa-активность контролируют после начала инфузии и изменения дозы | При лечебных дозах кровь целесообразно исследовать примерно через 4–6 часов после инъекции |
| Практическое применение | Неотложная терапия и ситуации, требующие быстрого управляемого эффекта | Профилактика тромбозов и режимы, в которых требуется более длительное действие одной дозы |
Указанное преимущество подкожного пути относится к длительности действия отдельной дозы нефракционированного гепарина. Непрерывная внутривенная инфузия может поддерживать антикоагуляцию сколь угодно долго, но это достигается постоянным поступлением препарата, а не более длительным эффектом одной дозы. При лечебном применении дозу корректируют по АЧТВ или анти-Xa-активности с учетом риска кровотечения и гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Подкожные инъекции выполняют глубоко в жировую клетчатку, чередуя места введения для уменьшения риска местных гематом.