2) изофлюран
3) фторотан
4) закись азота (+)
Закись азота обладает наименьшей прямой гепато- и нефротоксичностью, поскольку практически не подвергается биотрансформации в печени и выводится преимущественно лёгкими в неизменённом виде. Поэтому при её применении не образуются значимые количества реактивных печёночных метаболитов или неорганических фторидов, способных повреждать почечные канальцы. Низкая растворимость в крови обеспечивает быстрое поступление в центральную нервную систему и столь же быстрое прекращение действия после остановки подачи газа.
Галогенированные анестетики метаболизируются системой цитохрома P450, преимущественно CYP2E1, в различной степени: примерно 20% фторотана, 2,4% энфлюрана и 0,2% изофлюрана. Фторотан может образовывать трифторацетилированные белки печени, запускающие иммунно-опосредованный гепатит, а метаболизм энфлюрана сопровождается появлением неорганического фторида и потенциальным повреждением канальцевого аппарата почек. Следовательно, минимальная органная токсичность закиси азота определяется прежде всего отсутствием существенного печёночного метаболизма и нефротоксичных продуктов биотрансформации.
| Анестетик или критерий | Метаболизм и токсический механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Закись азота | Метаболизируется лишь в следовых количествах кишечной микробиотой; основная часть элиминируется через лёгкие | Прямая токсичность для печени и почек минимальна |
| Изофлюран | Печёночная биотрансформация составляет около 0,2%; образование токсичных метаболитов ограничено | Органная токсичность низкая, но редкие случаи иммунно-опосредованного поражения печени описаны |
| Энфлюран | Метаболизируется приблизительно на 2–2,4% с высвобождением неорганического фторида | При длительной экспозиции или нарушении функции почек потенциально возможна канальцевая нефротоксичность |
| Фторотан | Метаболизируется примерно на 20%; реактивные метаболиты модифицируют белки гепатоцитов | Наиболее выраженный риск лекарственного гепатита, массивного некроза и острой печёночной недостаточности |
| Признаки поражения печени | Рост АЛТ и АСТ, гипербилирубинемия, увеличение МНО, возможны лихорадка и эозинофилия | Отсроченное появление желтухи после галогенированного анестетика требует исключения лекарственного гепатита |
| Признаки поражения почек | Повышение креатинина, снижение диуреза и концентрационной способности почек, канальцевая протеинурия | Риск связывают с воздействием фторидных метаболитов и повреждением канальцевого эпителия |
Минимальная гепато- и нефротоксичность не означает полного отсутствия ограничений к применению закиси азота. Газ инактивирует витамин B12-зависимую метионинсинтазу, поэтому длительное или повторное воздействие может привести к мегалобластной анемии, гипергомоцистеинемии и миелонейропатии. Он также быстро поступает в замкнутые газовые полости, что делает его нежелательным при пневмотораксе, кишечной непроходимости и наличии внутриглазного газового пузыря. После прекращения ингаляции подача кислорода снижает риск диффузионной гипоксии.