2) применение хлорида калия
3) массаж каротидного синуса
4) применение диуретиков (+)
Диуретики уменьшают приток крови к сердцу опосредованно — за счёт снижения объёма циркулирующей крови. Усиление выведения натрия и воды уменьшает венозное давление и венозный возврат, вследствие чего снижается преднагрузка — растяжение миокарда желудочков в конце диастолы. Наиболее выраженный эффект характерен для петлевых диуретиков; при внутривенном введении фуросемид может дополнительно вызывать раннюю венодилатацию ещё до развития значимого диуреза.
Снижение преднагрузки уменьшает давление наполнения левых отделов сердца и гидростатическое давление в лёгочных капиллярах, поэтому диуретики применяются при острой декомпенсации сердечной недостаточности и отёке лёгких при наличии признаков гиперволемии. Массаж каротидного синуса преимущественно усиливает вагусные влияния и замедляет атриовентрикулярное проведение, дигоксин оказывает положительное инотропное и отрицательное хронотропное действие, а хлорид калия используется для коррекции гипокалиемии; эти методы не являются способом уменьшения венозного возврата.
| Подход | Основной механизм | Влияние на преднагрузку и венозный возврат | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Диуретики | Натрийурез и диурез; уменьшение внутрисосудистого объёма | Снижают венозный возврат и давления наполнения | Применяются при гиперволемии, застое и отёчном синдроме |
| Нитраты | Преимущественно венодилатация | Уменьшают венозный возврат без обязательного первоначального снижения объёма крови | Полезны при острой левожелудочковой недостаточности и гипертензивном отёке лёгких |
| Положительное давление в дыхательных путях | Повышение внутригрудного давления | Механически ограничивает венозный возврат к правым отделам сердца | Используется при дыхательной недостаточности, но требует контроля гемодинамики |
| Массаж каротидного синуса | Активация барорецепторов и усиление парасимпатического влияния | Не снижает объём венозного возврата; замедляет частоту ритма и AV-проведение | Диагностическая и лечебная проба при некоторых наджелудочковых тахикардиях |
| Дигоксин | Положительное инотропное действие и замедление AV-проведения | Не является методом непосредственного уменьшения венозного возврата | Применяется по ограниченным показаниям при сердечной недостаточности и отдельных тахиаритмиях |
| Хлорид калия | Восстановление трансмембранного градиента калия | Не влияет непосредственно на объём циркулирующей крови и преднагрузку | Назначается при подтверждённой гипокалиемии с учётом функции почек |
Эффективность диуретической разгрузки оценивают по уменьшению одышки, периферических отёков, хрипов в лёгких, центрального венозного давления и массы тела, а также по динамике диуреза. Перед назначением необходимо учитывать артериальное давление, функцию почек, концентрации натрия и калия. Чрезмерное уменьшение внутрисосудистого объёма может привести к гиповолемии, гипотонии и ухудшению почечной перфузии. Поэтому диуретическая терапия требует титрования по клиническому ответу и лабораторному контролю.