2) повышением внутричерепного давления
3) тахикардией, тахипноэ
4) брадикардией, AV-блокадой, асистолией (+)
Окулокардиальный рефлекс, или окуловагальный рефлекс Ашнера, представляет собой тригемино-вагальную реакцию на тракцию глазодвигательных мышц, давление на глазное яблоко или манипуляции в орбите. Афферентный импульс проводится преимущественно по первой ветви тройничного нерва в его чувствительное ядро, далее через стволовые интернейроны активируется дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва. Парасимпатическая эфферентация вызывает угнетение автоматизма синусового узла и замедление атриовентрикулярного проведения.
Клинически рефлекс проявляется синусовой брадикардией, различными степенями атриовентрикулярной блокады, желудочковой экстрасистолией и, при выраженной реакции, длительной асистолией. Практическим критерием считают уменьшение частоты сердечных сокращений более чем на 20% от исходной после воздействия на глаз или глазодвигательные мышцы, хотя возможны и другие аритмии. Гипоксемия, гиперкапния, поверхностная анестезия и применение некоторых ваготонических препаратов усиливают выраженность рефлекса.
Таким образом, сочетание брадикардии, AV-блокады и асистолии непосредственно соответствует механизму окулокардиального рефлекса. Фибрилляция желудочков не является его типичным проявлением, а повышение внутричерепного давления относится к другой патофизиологической ситуации; при внутричерепной гипертензии брадикардия может входить в состав рефлекса Кушинга. Тахикардия и тахипноэ также не характеризуют вагусную реакцию на глазодвигательную стимуляцию.
| Признак | Окулокардиальный рефлекс | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Типичный провоцирующий фактор | Тракция экстраокулярных мышц, давление на глазное яблоко, орбитальная хирургия | Связь аритмии по времени с манипуляцией подтверждает рефлекторный механизм |
| Афферентное звено | Первая ветвь тройничного нерва, преимущественно ресничные нервы | Импульсация поступает в чувствительные ядра тройничного нерва ствола мозга |
| Эфферентное звено | Блуждающий нерв и его парасимпатические волокна | Возникает отрицательный хроно- и дромотропный эффект |
| Наиболее характерные изменения ЭКГ | Синусовая брадикардия, удлинение PR, AV-блокада II–III степени | Замедление синусового автоматизма и атриовентрикулярного проведения |
| Крайняя степень реакции | Продолжительная асистолия; возможны другие брадиаритмии | Требует немедленного прекращения стимула и реанимационных мероприятий при отсутствии пульса |
| Факторы, усиливающие рефлекс | Гипоксемия, гиперкапния, недостаточная глубина анестезии, ваготонические препараты | До начала хирургической стимуляции необходимо обеспечить адекватную вентиляцию и анестезию |
| Первичные лечебные действия | Прекращение тракции, оксигенация, коррекция вентиляции и углубление анестезии; при необходимости атропин | При персистирующей нестабильности проводится лечение по алгоритмам брадикардии и остановки кровообращения |
При возникновении рефлекса хирургическую стимуляцию прекращают и оценивают пульс, ЭКГ, оксигенацию и вентиляцию. При сохранении гемодинамически значимой брадикардии применяют атропин с учетом возраста и локальных протоколов, а при асистолии немедленно начинают сердечно-легочную реанимацию. После стабилизации следует устранить гипоксемию, гиперкапнию и недостаточную глубину анестезии, поскольку эти факторы повышают риск повторной реакции.