2) восстановлении объема экстрацеллюлярной жидкости
3) восстановлении объема циркулирующей крови (+)
4) устранении дефицита калия, натрия
На начальном этапе инфузионной терапии при гиповолемии и большинстве вариантов шока приоритетом является восстановление эффективного объёма циркулирующей крови, то есть внутрисосудистого наполнения, обеспечивающего венозный возврат, сердечный выброс и доставку кислорода тканям. Снижение этого объёма приводит к уменьшению преднагрузки, сердечного выброса, тканевой перфузии и развитию метаболического ацидоза. Поэтому первичная инфузионная терапия направлена не на немедленную коррекцию всех биохимических нарушений, а на стабилизацию макрогемодинамики и восстановление перфузии жизненно важных органов.
Объём экстрацеллюлярной жидкости включает не только плазму, но и интерстициальный сектор; его восполнение не всегда означает эффективное увеличение внутрисосудистого наполнения и может способствовать отёку тканей. В зависимости от причины потерь применяют сбалансированные кристаллоидные растворы, компоненты крови при геморрагии, а при отдельных состояниях — препараты, направленные на специфическую коррекцию нарушений. Дефицит натрия, калия и детоксикационные мероприятия имеют важное значение, но обычно выполняются после или одновременно с первичной стабилизацией кровообращения и не заменяют восстановления циркулирующего объёма.
Эффективность начальной терапии оценивают по клиническим и инструментальным признакам улучшения перфузии: повышению артериального давления и пульсового наполнения, уменьшению времени капиллярного наполнения, восстановлению диуреза, снижению уровня лактата и улучшению периферической температуры. При этом статические показатели, например центральное венозное давление, недостаточно надёжны для определения потребности в жидкости; предпочтительнее динамические тесты — пассивный подъём ног, оценка вариабельности ударного объёма или реакция на пробный болюс.
| Клиническая ситуация | Основной механизм нарушения кровообращения | Признаки дефицита эффективного объёма | Начальная лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Геморрагический шок | Утрата цельной крови, плазмы и эритроцитов | Гипотензия, тахикардия, холодная кожа, снижение диуреза, нарастающий лактатацидоз | Остановка кровотечения, ограниченная инфузия до контроля гемостаза, раннее применение компонентов крови и сбалансированной гемотрансфузии |
| Дегидратация и потери жидкости | Снижение внутрисосудистого и интерстициального объёмов при рвоте, диарее, полиурии, недостаточном поступлении жидкости | Жажда, сухость слизистых, ортостатическая гипотензия, концентрированная моча, отрицательный водный баланс | Восполнение кристаллоидами с последующей коррекцией состава и объёма потерь |
| Дистрибутивный шок, включая сепсис | Вазодилатация и патологическое перераспределение крови, повышение проницаемости сосудов | Гипотензия, признаки тканевой гипоперфузии, мраморность кожи или гипердинамическое кровообращение на ранней стадии | Осторожная инфузионная нагрузка с оценкой ответа, ранняя вазопрессорная поддержка при сохраняющейся гипотензии и лечение причины |
| Кардиогенный шок | Недостаточность насосной функции сердца при относительно сохранённом или повышенном внутрисосудистом объёме | Одышка, влажные хрипы, признаки застоя в лёгких, холодные конечности, низкий сердечный выброс | Не рутинное увеличение объёма, а поддержка сократимости и перфузионного давления; инфузия допустима только при подтверждённой гиповолемии |
| Обструктивный шок | Механическое препятствие кровотоку: тампонада сердца, напряжённый пневмоторакс, массивная тромбоэмболия | Гипотензия, тахикардия, признаки нарушения венозного возврата или перегрузки правых отделов сердца | Главное значение имеет немедленное устранение обструкции; инфузия носит временный и ограниченный характер |
| Контроль ответа на инфузию | Оценка восстановления органной перфузии, а не только нормализации одного показателя | Улучшение сознания, капиллярного наполнения, диуреза, периферической температуры, снижение лактата | Продолжение или прекращение введения жидкости по динамическим признакам; предотвращение гипергидратации и отёка |
Таким образом, восстановление циркулирующего объёма является первоочередной задачей при состояниях, сопровождающихся недостаточным венозным возвратом и тканевой гипоперфузией. Инфузионная терапия должна быть целевой и регулярно переоцениваться, поскольку избыточное введение жидкости повышает риск интерстициального отёка, дыхательной недостаточности и абдоминального компартмент-синдрома. При кардиогенном и обструктивном шоке увеличение объёма само по себе не устраняет причину нарушения кровообращения и может ухудшить состояние.