2) повышение проницаемости сосудистых тканей
3) слайдж-синдром
4) снижение синтеза протромбина в печени (+)
Холемические кровотечения развиваются преимущественно при холестазе и механической желтухе, когда желчь не поступает в кишечник и нарушается всасывание жирорастворимого витамина K. Его дефицит препятствует нормальной γ-карбоксилировке и образованию функционально активных факторов II, VII, IX и X в печени; в результате формируется гипопротромбинемия. Поэтому снижение синтеза функционально полноценного протромбина в печени является ведущим механизмом данного вида коагулопатии.
Наиболее чувствительным лабораторным признаком служит удлинение протромбинового времени и увеличение международного нормализованного отношения (МНО), поскольку фактор VII имеет короткий период полувыведения и снижается раньше других витамин-K-зависимых факторов. Число тромбоцитов при изолированной холемической коагулопатии обычно сохранено, а фибриноген в начале заболевания не снижен. Введение витамина K приводит к улучшению показателей коагулограммы, если синтетическая функция печени существенно не нарушена.
Тромбоцитопения вызывает преимущественно первичный гемостазический дефект с петехиально-пятнистым кровоточивым синдромом, а повышение сосудистой проницаемости относится к сосудистому компоненту гемостаза. Слайдж-синдром может ухудшать микроциркуляцию, но не является основной причиной гипопротромбинемии. При тяжелой печеночной недостаточности или диссеминированном внутрисосудистом свертывании коагулопатия становится многофакторной и не ограничивается дефицитом витамина K.
| Состояние | Основной механизм | Тромбоциты | Показатели коагулограммы | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Холемическая коагулопатия | Дефицит витамина K, снижение образования функционально активных факторов II, VII, IX, X | Обычно нормальные | Протромбиновое время и МНО увеличены; АЧТВ может быть нормальным или удлиняться позднее | Холестаз, механическая желтуха, улучшение после парентерального введения витамина K |
| Печеночная недостаточность | Снижение синтеза большинства плазменных факторов свертывания | Нормальные или сниженные | МНО увеличено, часто снижены фактор V и фибриноген | Низкий альбумин, энцефалопатия, отсутствие полноценной коррекции после витамина K |
| Тромбоцитопения | Недостаток тромбоцитов и нарушение первичного гемостаза | Существенно снижены | Протромбиновое время и АЧТВ обычно не изменены | Петехии, экхимозы, кровоточивость слизистых |
| Сосудистая пурпура | Повышенная ломкость или проницаемость сосудистой стенки | Обычно нормальные | Коагуляционные тесты, как правило, без существенных изменений | Пальпируемая пурпура, петехии, преимущественно кожные проявления |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Потребление тромбоцитов и факторов свертывания с вторичным фибринолизом | Снижены | Увеличены ПВ и АЧТВ, снижены фибриноген и антитромбин, повышен D-димер | Тяжелое основное заболевание, сочетание тромбозов и диффузного кровотечения |
| Слайдж-синдром | Агрегация форменных элементов и нарушение микроциркуляции | Может быть нормальным | Не вызывает изолированного типичного удлинения ПВ | Признаки тканевой гипоперфузии; не объясняет гипопротромбинемию |
Тактика включает устранение холестаза и восстановление оттока желчи, а также назначение витамина K при подтвержденном или предполагаемом дефиците. При массивном или жизнеугрожающем кровотечении может потребоваться заместительная терапия концентратом протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмой. Недостаточный ответ на витамин K заставляет искать выраженную печеночную недостаточность, ДВС-синдром либо сочетанную патологию. Контроль эффективности лечения проводят по динамике МНО, клинической кровоточивости и показателям функции печени.