2) ограничение трансфузий, особенно кристаллоидных растворов (+)
3) необходимость переливания препаратов — переносчиков кислорода
4) необходимость длительного парентерального питания
Особенность послеоперационной инфузионной терапии у торакальных больных заключается в стремлении к эуволемии при ограниченном объёме вводимой жидкости, прежде всего кристаллоидов. После резекции лёгкого или пневмонэктомии уменьшается сосудистое русло, нарушается лимфатический отток, а воспалительная реакция и повреждение эндотелия повышают проницаемость капилляров. Избыточное введение кристаллоидов быстро увеличивает интерстициальное содержание воды в лёгких, снижает их растяжимость, усиливает ателектазирование и внутрилёгочное шунтирование, что ухудшает оксигенацию и может привести к отёку оставшегося лёгкого.
Поэтому инфузионную терапию проводят по принципу ограничительной или целенаправленной стратегии: жидкость вводят небольшими порциями только при признаках гиповолемии или доказанной преднагрузочной зависимости, оценивая артериальное давление, диурез, лактат, капиллярное наполнение, динамику массы тела и показатели дыхания. Одних статических параметров недостаточно, поскольку тахикардия, олигурия и гипотензия могут быть обусловлены не только дефицитом объёма, но и болью, вазодилатацией, механической вентиляцией или кровопотерей.
Переливание эритроцитов и других препаратов — переносчиков кислорода не является обязательным для каждого пациента и выполняется при клинически значимой анемии, продолжающемся кровотечении или тканевой гипоксии. Дезагрегационная терапия и длительное парентеральное питание не относятся к универсальным особенностям инфузионного ведения после операций на органах грудной клетки.
| Компонент оценки | Ключевые признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Цель инфузионной терапии | Стабильная гемодинамика, адекватный диурез и перфузия без нарастания отёка лёгких | Поддержание эуволемии; отказ от профилактического введения больших объёмов растворов |
| Признаки гиповолемии | Гипотензия, снижение пульсового давления, холодные конечности, повышенный лактат, уменьшение диуреза | Осторожная пробная инфузия с повторной оценкой эффекта; при кровотечении — коррекция компонентов крови |
| Преднагрузочная зависимость | Улучшение ударного объёма или сердечного выброса при подъёме ног либо малом болюсе жидкости | Целенаправленное введение небольших объёмов; интерпретация тестов с учётом самостоятельного дыхания, аритмии и режима вентиляции |
| Перегрузка жидкостью | Положительный кумулятивный баланс, прибавка массы тела, периферические отёки, ухудшение PaO2/FiO2, инфильтраты на рентгенограмме | Прекращение необоснованной инфузии, коррекция натриевой нагрузки, при показаниях — диуретическая терапия |
| Кристаллоидные растворы | Быстро распределяются во внеклеточном пространстве; избыток увеличивает интерстициальную воду | Использование минимального эффективного объёма и предпочтительно сбалансированных растворов |
| Переливание эритроцитов | Оцениваются гемоглобин, продолжающаяся кровопотеря, признаки ишемии и тканевой гипоксии | Не применять профилактически; решение принимают индивидуально, а не только по одному значению гемоглобина |
Особенно строгий контроль объёма необходим после пневмонэктомии и при исходном ограничении дыхательного резерва. Суточный баланс жидкости оценивают вместе с функцией почек, электролитами, параметрами газообмена и объёмом отделяемого по дренажам. Гиповолемия также опасна, поскольку снижает сердечный выброс и ухудшает перфузию тканей, поэтому ограничительная стратегия не должна превращаться в неоправданную дегидратацию. Таким образом, основой ведения является индивидуальная, динамически корректируемая инфузионная терапия с приоритетом профилактики интерстициального отёка лёгких.