2) гиперкальциемия и гипокалиемия
3) гипокальциемия и гиперкалиемия
4) гипокальциемия и гипокалиемия (+)
Цитратная интоксикация развивается при поступлении большого количества цитрата с компонентами донорской крови, особенно при массивной трансфузии, гипотермии, гипоперфузии и печёночной недостаточности. Цитрат связывает ионизированный кальций с образованием неактивного комплекса, вследствие чего снижается концентрация свободного кальция в плазме. Это нарушает нервно-мышечную передачу, сократимость миокарда и процессы коагуляции.
Снижение ионизированного кальция проявляется артериальной гипотензией, снижением сердечного выброса, удлинением интервала QT, желудочковыми аритмиями, парестезиями и мышечными спазмами. После восстановления перфузии цитрат метаболизируется преимущественно в печени до бикарбоната, что может приводить к метаболическому алкалозу. Алкалемия способствует переходу калия из внеклеточного пространства в клетки, поэтому при истинной цитратной интоксикации возможно развитие гипокалиемии; именно сочетание гипокальциемии и гипокалиемии соответствует отмеченному ответу.
| Показатель или механизм | Изменение при цитратной интоксикации | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Ионизированный кальций | Снижается вследствие хелатирования цитратом | Гипотензия, снижение сократимости миокарда, удлинение QT, судороги |
| Общий кальций | Может оставаться относительно нормальным или снижаться позднее | В острой ситуации менее информативен, чем ионизированный кальций |
| Калий | Может снижаться вследствие метаболического алкалоза и внутриклеточного перехода K+ | Повышается риск аритмий, появляются уплощение T и зубец U |
| Кислотно-основное состояние | После метаболизма цитрата возможно развитие метаболического алкалоза | Усиливается внутриклеточное перераспределение калия и снижение ионизированного кальция |
| Электрокардиография | Удлинение QT при гипокальциемии; при гипокалиемии — U-волны и изменения ST-T | Позволяет своевременно выявить электрическую нестабильность миокарда |
| Факторы риска | Массивная трансфузия, гипотермия, шок, гипоперфузия, печёночная недостаточность | Снижается скорость утилизации цитрата и возрастает его накопление |
| Диагностический контроль | Определение ионизированного кальция, калия, pH и бикарбоната в динамике | Позволяет подтвердить электролитные нарушения и оценить эффективность коррекции |
Профилактика включает регулярный контроль ионизированного кальция и электролитов во время массивной трансфузии, особенно у пациентов с нарушенной функцией печени и выраженной гипоперфузией. При клинически значимой гипокальциемии вводят препараты кальция, обычно кальция хлорид или кальция глюконат, с учётом венозного доступа и мониторинга ЭКГ. Гипокалиемию корректируют после оценки кислотно-основного состояния и функции почек. Следует отличать это состояние от гиперкалиемии, связанной с выходом калия из эритроцитов при длительном хранении компонентов крови.