2) высокого (+)
3) промежуточного
4) низкого
Период менее 6 недель после аортокоронарного шунтирования (АКШ) относится к раннему послеоперационному этапу, когда сердечно-сосудистая система еще не адаптировалась к перенесенному вмешательству. Сам факт недавнего АКШ указывает на клинически значимое коронарное заболевание, а риск периоперационной ишемии, инфаркта миокарда, нарушений ритма и острой сердечной недостаточности остается повышенным. Поэтому в используемой учебной классификации такой пациент относится к группе высокого риска при последующих некардиохирургических операциях.
В ранние сроки сохраняется вероятность тромбоза или дисфункции шунтов, особенно при отмене антиагрегантной терапии. Анестезия и операция могут вызвать тахикардию, гипотензию, гипоксемию, анемию и колебания потребности миокарда в кислороде, что способствует возникновению несоответствия между доставкой и потреблением кислорода. Дополнительное значение имеют незавершенное заживление после стернотомии, риск дыхательных осложнений и послеоперационных аритмий.
Плановое вмешательство по возможности откладывают до завершения раннего восстановительного периода и проводят повторную оценку кардиального статуса. Она включает анализ симптомов ишемии и сердечной недостаточности, функциональной способности, данных ЭКГ и других исследований по показаниям; решение об изменении антиагрегантной терапии принимают совместно с кардиологом и хирургом. При неотложной операции высокий риск не является абсолютным противопоказанием, но требует оптимизации гемодинамики, коррекции анемии и гипоксемии, а также расширенного послеоперационного наблюдения.
| Клиническая ситуация | Интерпретация риска | Основной принцип ведения |
|---|---|---|
| АКШ выполнено менее 6 недель назад | Высокий риск в рамках рассматриваемой периоперационной классификации | Плановую операцию отложить, если это допустимо; провести кардиологическую оценку |
| Период после АКШ более 6 недель, состояние стабильное | Риск обычно ниже, но не нормализуется автоматически | Оценивать функциональную способность, симптомы, вид и срочность операции |
| Рецидив стенокардии, ишемические изменения ЭКГ или динамика тропонина | Высокий риск независимо от давности АКШ | Исключить острый коронарный синдром и отложить плановое вмешательство |
| Декомпенсированная сердечная недостаточность | Активное кардиальное состояние с высоким периоперационным риском | Стабилизировать гемодинамику и устранить декомпенсацию до операции |
| Гемодинамически значимая аритмия | Повышенный риск ишемии, гипоперфузии и нестабильности во время анестезии | Корректировать ритм и электролитные нарушения, обеспечить мониторинг |
| Необходимость двойной антиагрегантной терапии | Одновременно повышается риск тромбоза при отмене и кровотечения при продолжении | Индивидуально определить сроки и объем коррекции терапии |
| Неотложная некардиохирургическая операция | Операцию выполняют несмотря на высокий риск, если отсрочка опаснее | Минимизировать ишемические факторы и обеспечить послеоперационное наблюдение в ОРИТ |
Указанная граница в 6 недель является практическим критерием раннего периода после АКШ, а не самостоятельным компонентом универсального индекса RCRI. Итоговый риск определяется также срочностью и объемом операции, функциональным резервом, наличием ишемии, сердечной недостаточности и нарушений ритма. Для плановых вмешательств приоритетом остается отсрочка до стабилизации состояния и согласование тактики между анестезиологом-реаниматологом, кардиологом и хирургом.