2) уменьшает венозный возврат крови к сердцу
3) снижает сердечный выброс и среднее артериальное давление
4) приводит к уменьшению внутричерепного давления
Положение Тренделенбурга предполагает укладку пациента с опущенным головным концом и приподнятыми нижними конечностями. Гравитационное перемещение крови из вен нижних конечностей и брюшной полости в грудную клетку увеличивает венозный возврат, конечно-диастолический объём желудочков и центральное венозное давление. При сохранённой сократимости миокарда это повышает преднагрузку и может временно увеличить сердечный выброс по механизму Франка—Старлинга.
Наиболее выражен эффект у пациентов с относительной или абсолютной гиповолемией, когда сердечный выброс ограничен недостаточным наполнением желудочков. Однако повышение центрального венозного давления не всегда означает эффективное увеличение перфузии: у нормоволемических больных, при правожелудочковой недостаточности, тампонаде сердца или выраженной дисфункции миокарда сердечный выброс может не увеличиваться. Поэтому реакция на положение не заменяет оценку ответа на инфузионную нагрузку и другие методы определения преднагрузочной зависимости.
Гемодинамический эффект обычно носит кратковременный характер и сопровождается повышением внутригрудного и внутрибрюшного давления. Одновременно ухудшается венозный отток от головы, поэтому внутричерепное и внутриглазное давление, как правило, повышаются, а растяжимость лёгких снижается. Именно сочетание увеличения венозного возврата и центрального венозного давления с потенциальным приростом сердечного выброса объясняет правильность указанного утверждения.
| Параметр | Изменение при положении Тренделенбурга | Физиологическое объяснение и клиническое значение |
|---|---|---|
| Венозный возврат | Обычно увеличивается первоначально | Кровь перемещается из венозного депо нижних конечностей и брюшной полости в грудной отдел. |
| Центральное венозное давление | Повышается | Отражает увеличение давления в правом предсердии и внутригрудного венозного наполнения; не является самостоятельным доказательством адекватной волемии. |
| Преднагрузка желудочков | Возрастает преимущественно при гиповолемии | Увеличение конечно-диастолического наполнения может улучшить ударный объём при сохранённой сократимости. |
| Сердечный выброс | Может временно увеличиваться | Эффект зависит от положения на кривой Франка—Старлинга; при сердечной недостаточности или тампонаде прирост может отсутствовать. |
| Среднее артериальное давление | Может кратковременно повышаться или существенно не изменяться | Зависит от изменения сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления и исходного состояния пациента; позиция не заменяет вазопрессорную терапию. |
| Внутричерепное давление | Повышается или имеет тенденцию к повышению | Опущение головы затрудняет венозный отток из полости черепа; при внутричерепной гипертензии положение нежелательно. |
| Дыхательная механика | Функциональная остаточная ёмкость и комплаенс лёгких могут снижаться | Смещение органов брюшной полости к диафрагме и повышение внутригрудного давления увеличивают риск повышения давления в дыхательных путях. |
Положение Тренделенбурга может использоваться как кратковременный диагностический или вспомогательный манёвр при подозрении на зависимость кровообращения от преднагрузки. Его гемодинамический эффект следует оценивать по динамике артериального давления, ударного объёма, сердечного выброса и клинических признаков перфузии, а не только по центральному венозному давлению. При внутричерепной гипертензии, глаукоме, тяжёлой дыхательной недостаточности и риске регургитации применение положения ограничивают. Для коррекции шока приоритет имеют контроль причины гипоперфузии, рациональная инфузионная терапия и вазоактивная поддержка по показаниям.