2) АВ узла или на уровне ствола пучка Гиса (+)
3) волокон Пуркинье
4) любом
При полной атриовентрикулярной блокаде импульсы из предсердий не проводятся к желудочкам, поэтому их активация поддерживается выскальзывающим ритмом. Если такой ритм имеет узкие комплексы QRS (обычно менее 120 мс), источник импульса расположен в атриовентрикулярном соединении — в нижних отделах АВ-узла или в стволе пучка Гиса. В этом случае возбуждение достигает желудочков по сохранной системе Гиса—Пуркинье и распространяется синхронно, формируя нормальный комплекс QRS.
Наличие узкого желудочкового ритма указывает на проксимальную локализацию блокады, однако по стандартной ЭКГ обычно нельзя достоверно отличить блокаду в АВ-узле от блокады в стволе пучка Гиса. Для полной АВ-блокады характерны независимый ритм предсердий и желудочков, частота предсердий выше частоты желудочковых сокращений и отсутствие постоянной взаимосвязи между зубцами P и комплексами QRS. При узловом выскальзывающем ритме частота желудочков чаще составляет около 40–60 в минуту, а ритм обычно относительно регулярный.
При поражении ветвей пучка Гиса или дистальных волокон Пуркинье выскальзывающий импульс возникает ниже места бифуркации пучка Гиса. Активация желудочков в таком случае идет медленно и асинхронно, что обычно приводит к широким деформированным комплексам QRS и более низкой частоте ритма. Поэтому нормальная ширина QRS не соответствует преимущественно дистальной локализации блокады и обосновывает выбор уровня АВ-узла или ствола пучка Гиса.
| Локализация нарушения | Источник выскальзывающего ритма | Комплекс QRS | Ориентировочная частота | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| АВ-узел | АВ-соединение, нижние отделы узла | Узкий, обычно до 120 мс | 40–60 в минуту | Проксимальная полная АВ-блокада; ритм обычно стабильнее |
| Ствол пучка Гиса | Дистальная часть АВ-соединения или проксимальный участок системы Гиса | Чаще узкий, если проведение по системе Гиса—Пуркинье сохранено | Обычно 40–60 в минуту | Локализация может быть уточнена только при специальных электрофизиологических исследованиях |
| Бифуркация и ветви пучка Гиса | Ниже места разделения пучка Гиса | Чаще широкий и деформированный | Примерно 20–40 в минуту | Признак дистальной, инфрагисовской блокады и менее надежного замещающего ритма |
| Волокна Пуркинье | Дистальная проводящая система или миокард желудочков | Широкий QRS, часто с выраженной дискордантностью ST–T | Обычно 20–40 в минуту или реже | Желудочковый escape-ритм с высоким риском асистолии |
| Полная АВ-блокада | Независимые предсердный и желудочковый ритмы | Зависит от уровня выскальзывающего очага | Частота желудочков ниже предсердной | Отсутствуют фиксированные интервалы P–QRS и постоянное проведение |
| Узкий выскальзывающий ритм | АВ-узел или ствол пучка Гиса | Узкий, регулярный | Чаще 40–60 в минуту | Наиболее вероятна проксимальная локализация блокады |
Таким образом, ширина комплекса QRS отражает уровень формирования замещающего импульса и сохранность дистальной проводящей системы. Узкий QRS при полной АВ-блокаде свидетельствует о том, что импульс возникает выше бифуркации пучка Гиса. Оценка клинической стабильности обязательна: редкий ритм, гипотензия, синкопальные состояния или признаки ишемии требуют неотложной коррекции брадикардии и решения вопроса о временной, а затем постоянной электрокардиостимуляции.