2) сутки
3) 72 часа
4) 48 часов
Отмеченный временной предел относится прежде всего к острому инфаркту миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI), когда причиной ишемии обычно является острая тромботическая окклюзия коронарной артерии. В первые 12 часов от начала симптомов миокард ещё может сохранять жизнеспособность, а восстановление коронарного кровотока способно ограничить размер некроза, предупредить развитие сердечной недостаточности, желудочковых аритмий и кардиогенного шока. Поэтому действует принцип время — миокард : реперфузию выполняют как можно раньше, не ожидая окончания 12-часового периода.
Предпочтительным методом является первичное чрескожное коронарное вмешательство со стентированием инфаркт-связанной артерии, если его можно организовать в приемлемые сроки. При недоступности своевременного вмешательства и отсутствии противопоказаний применяют фибринолитическую терапию, оптимально в первые 10–30 минут после установления диагноза. Решение основывается на клинической картине ишемии, характерных изменениях ЭКГ и отсутствии противопоказаний к выбранному методу реперфузии.
После 12 часов рутинное проведение тромболизиса обычно не показано, поскольку вероятность восстановления жизнеспособного миокарда снижается, а риск кровотечений сохраняется. Однако поздняя инвазивная реперфузия может быть оправдана при сохраняющейся ишемической боли и подъёме ST, кардиогенном шоке, острой сердечной недостаточности, жизнеугрожающих аритмиях или доказанной продолжающейся ишемии. При инфаркте без подъёма ST тактика определяется уровнем риска и показаниями к ранней коронарографии, а не только временем от начала симптомов.
| Клиническая ситуация | Основные диагностические признаки | Реперфузионная тактика | Временной принцип |
|---|---|---|---|
| STEMI в первые часы | Типичная боль или эквивалент ишемии, стойкий подъём ST в смежных отведениях либо новая блокада левой ножки в соответствующем клиническом контексте | Первичное ЧКВ; при невозможности своевременного ЧКВ — фибринолиз | Чем раньше, тем выше объём спасённого миокарда |
| STEMI до 12 часов | Сохраняющаяся ишемическая симптоматика и признаки острой коронарной окклюзии | Активная попытка реперфузии показана | Период максимальной доказанной эффективности реперфузионной терапии |
| STEMI более 12 часов без осложнений | Стабильное состояние, отсутствие продолжающейся ишемии и гемодинамической нестабильности | Рутинный фибринолиз обычно не проводят; вопрос о ЧКВ решают индивидуально | Ожидаемая польза системного тромболизиса снижается |
| Поздний пациент с шоком или острой сердечной недостаточностью | Гипотензия, признаки гипоперфузии, отёк лёгких, нарастающая ишемия | Неотложная коронарография и реваскуляризация по показаниям | Позднее обращение не отменяет жизнеспасающих показаний |
| NSTEMI высокого риска | Депрессия ST или инверсия T, динамика тропонина, рецидивирующая боль, нестабильность | Ранняя инвазивная стратегия; фибринолиз не применяют | Срок определяется риском, а не фиксированным 12-часовым окном |
| Противопоказания к фибринолизу | Предшествующее внутричерепное кровоизлияние, активное кровотечение, недавняя крупная операция и другие абсолютные противопоказания | Предпочтение отдают первичному ЧКВ | Безопасность метода обязательна независимо от длительности симптомов |
Таким образом, первые 12 часов являются ключевым периодом для восстановления коронарного кровотока при острой окклюзии, особенно при STEMI. Предпочтение отдают первичному ЧКВ, а фибринолиз используют как альтернативу при недоступности своевременной инвазивной помощи. Оценка времени должна проводиться от начала симптомов или момента их последнего достоверного отсутствия. Даже после истечения этого периода сохраняются отдельные показания к неотложной инвазивной реперфузии.