2) цефтриаксон + ванкомицин + ампициллин (+)
3) ципрофлоксацин+амикацин
4) цефазолин+ванкомицин
Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничного менингоэнцефалита должна одновременно охватывать наиболее вероятных возбудителей гнойного менингита: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae и, у отдельных категорий пациентов, Listeria monocytogenes. Цефтриаксон обеспечивает активность против большинства пневмококков, менингококков и гемофильной палочки, а ванкомицин добавляется для повышения надежности лечения при возможной пенициллин- и цефалоспоринорезистентности пневмококка.
Ампициллин необходим для покрытия Listeria monocytogenes, природно устойчивой к цефалоспоринам. Его особенно важно включать в схему у пациентов старше 50 лет, беременных, лиц с иммунодефицитом, онкологическими заболеваниями, хроническим алкоголизмом и другими состояниями, повышающими риск листериозной инфекции. Таким образом, сочетание цефтриаксона, ванкомицина и ампициллина обеспечивает рациональное стартовое покрытие основных бактериальных патогенов до получения результатов посева ликвора и исследования крови.
Аминогликозиды имеют недостаточное и непредсказуемое проникновение через гематоэнцефалический барьер и не могут использоваться как основа эмпирической терапии. Цефазолин обладает менее подходящим спектром и недостаточной эффективностью против ключевых возбудителей внебольничного менингита, а комбинации с фторхинолонами и амикацином не обеспечивают стандартного покрытия пневмококка, менингококка и листерий. При клинических признаках энцефалита, особенно нарушении сознания, судорогах или очаговом неврологическом дефиците, антибактериальная схема должна дополняться внутривенным ацикловиром до исключения герпесвирусной инфекции.
| Компонент или принцип | Основная мишень | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Цефтриаксон | S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae | Базовый препарат для эмпирического лечения внебольничного бактериального менингита; хорошо проникает в воспалённые оболочки мозга. |
| Ванкомицин | Пенициллин- и цефалоспоринорезистентные грамположительные кокки | Снижает риск неадекватной стартовой терапии при устойчивом пневмококке; применяется в сочетании с цефтриаксоном, а не вместо него. |
| Ампициллин | Listeria monocytogenes | Обязателен при факторах риска листериоза, поскольку цефалоспорины не обладают достаточной активностью против Listeria. |
| Аминогликозиды | Ограниченный спектр действия при поражении ЦНС | Не являются препаратами выбора из-за слабого проникновения в ликвор, нефро- и ототоксичности; могут использоваться только в специальных схемах по показаниям. |
| Цефазолин | Преимущественно чувствительная грамположительная флора | Не обеспечивает необходимого спектра против типичных возбудителей внебольничного менингита и не заменяет цефтриаксон. |
| Признаки энцефалита | Нарушение сознания, судороги, очаговый дефицит, изменения на МРТ или ЭЭГ | Требуют одновременного рассмотрения герпесвирусной этиологии и раннего назначения ацикловира, не дожидаясь результатов ПЦР ликвора. |
Антибиотики следует вводить без необоснованной задержки, предварительно выполнив посев крови и люмбальную пункцию, если это безопасно и не отсрочивает лечение. Диагноз уточняют по цитозу и формуле клеток в ликворе, концентрации белка и глюкозы, микроскопии, посеву и молекулярным тестам. После идентификации возбудителя и определения чувствительности эмпирическую схему сужают до целенаправленной терапии.