2) маннитол
3) раствор Рингера
4) раствор глюкозы
При шоке метаболический ацидоз преимущественно обусловлен тканевой гипоперфузией: недостаток кислорода приводит к усилению анаэробного гликолиза, накоплению лактата и снижению концентрации бикарбоната. Раствор гидрокарбоната натрия является средством буферной коррекции, поскольку ион HCO3− связывает избыток водородных ионов с образованием угольной кислоты, которая распадается на воду и углекислый газ: H+ + HCO3− → H2CO3 → CO2 + H2O.
Применение препарата показано не для устранения причины шока, а при выраженной ацидемии, угрожающей сократимости миокарда, сосудистому тонусу и эффективности вазопрессоров. Решение принимают по данным анализа газов крови, pH, дефицита оснований, концентрации бикарбоната и лактата; одновременно необходимо восстановить перфузию, оксигенацию и адекватный сердечный выброс. Рутинное введение гидрокарбоната при умеренном лактатацидозе не рекомендуется, поскольку образующийся CO2 может усиливать внутриклеточный ацидоз, а избыток натрия — способствовать гипернатриемии и гиперосмолярности.
| Параметр | Гидрокарбонат натрия | Растворы для инфузионной терапии | Маннитол | Раствор глюкозы |
|---|---|---|---|---|
| Основная цель | Буферная коррекция тяжелой метаболической ацидемии | Восполнение внутрисосудистого объема и улучшение тканевой перфузии | Осмотический диурез, снижение внутричерепного давления | Коррекция гипогликемии и обеспечение субстрата для метаболизма |
| Влияние на кислотно-основное состояние | Повышает концентрацию HCO3− и pH; при недостаточной вентиляции увеличивает продукцию CO2 | Прямого быстрого буферного эффекта обычно не оказывает; сбалансированные кристаллоиды меньше способствуют гиперхлоремическому ацидозу | Не устраняет метаболический ацидоз | Не устраняет лактатацидоз; при избытке может усугубить гипергликемию |
| Ключевой диагностический ориентир | Снижение pH и HCO3−, отрицательный дефицит оснований, часто повышение лактата | Признаки гиповолемии: гипотензия, тахикардия, снижение диуреза, нарушение периферической перфузии | Церебральная гипертензия при сохранной фильтрационной функции почек | Подтвержденная гипогликемия |
| Принцип применения при шоке | Только по клинико-лабораторным показаниям, как дополнение к восстановлению перфузии и вентиляции | Базовый компонент начальной гемодинамической стабилизации при гиповолемии или вазодилатации | Не является средством инфузионной ресусцитации и может усугубить гиповолемию | Не используется для восполнения объема при шоке |
| Основные риски | Гипернатриемия, метаболический алкалоз, гипокальциемия, перегрузка объемом и гиперкапния | Отек тканей, гемодилюция; при избытке хлорида — гиперхлоремический ацидоз | Гиповолемия, гиперосмолярность, электролитные нарушения, нефротоксичность | Гипергликемия, осмотический диурез и усиление клеточной гипергликемической нагрузки |
Эффективность коррекции оценивают повторным анализом газов крови, динамикой лактата, дефицита оснований, гемодинамики и диуреза. При тяжелом шоке приоритетом остаются контроль кровотечения, восполнение циркулирующего объема, лечение инфекции или кардиальной причины и обеспечение адекватной оксигенации. Гидрокарбонат натрия не заменяет эти мероприятия и должен вводиться с учетом вентиляционной способности пациента, поскольку удаление образующегося углекислого газа требует эффективной легочной вентиляции. При рефрактерном ацидозе и остром повреждении почек может рассматриваться заместительная почечная терапия.