2) цистоскопии
3) биопсии почки (+)
4) ультразвукового исследования
Персистирующая гематурия в сочетании со снижением скорости клубочковой фильтрации указывает на поражение почечной паренхимы, прежде всего клубочкового аппарата. Такое сочетание расценивается как активный мочевой синдром или проявление нефритического процесса, особенно при наличии протеинурии, артериальной гипертензии, дисморфных эритроцитов и эритроцитарных цилиндров в мочевом осадке. В этой ситуации требуется не только подтвердить факт кровотечения, но и установить его морфологическую причину.
Биопсия почки позволяет исследовать ткань методами световой, иммунофлуоресцентной и, при необходимости, электронной микроскопии. Это дает возможность диагностировать IgA-нефропатию, наследственные нефропатии, мембранопролиферативный и быстро прогрессирующий гломерулонефрит, а также определить активность и хронизацию процесса. Полученные данные имеют прогностическое значение и помогают обоснованно решить вопрос о назначении глюкокортикостероидов и другой иммуносупрессивной терапии.
Ультразвуковое исследование безопасно и используется для оценки размеров, структуры почек и исключения обструкции, но не позволяет надежно определить тип клубочкового поражения. Цистоскопия преимущественно показана при подозрении на источник гематурии в нижних мочевых путях, а экскреторная урография имеет ограниченную ценность при сниженной функции почек и не заменяет морфологическую диагностику.
| Признак или метод | Типичная характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Дисморфные эритроциты и акантоциты | Измененная форма эритроцитов вследствие прохождения через поврежденный клубочковый фильтр | Поддерживают клубочковое происхождение гематурии |
| Эритроцитарные цилиндры | Формируются в просвете канальцев из эритроцитов и белка Тамма—Хорсфалла | Свидетельствуют о воспалительном поражении нефронов, чаще о гломерулонефрите |
| Протеинурия и снижение СКФ | Нарушение фильтрационного барьера и уменьшение функционирующей массы нефронов | Признаки клинически значимого поражения почек, повышающие необходимость биопсии |
| Биопсия почки | Морфологическое исследование ткани с применением световой микроскопии, иммунофлуоресценции и электронной микроскопии | Устанавливает нозологию, активность и степень нефросклероза; определяет тактику лечения |
| Ультразвуковое исследование | Оценивает размеры, эхоструктуру почек, наличие дилатации чашечно-лоханочной системы и объемных образований | Метод первичной визуализации, но не позволяет верифицировать большинство клубочковых заболеваний |
| Цистоскопия | Осмотр слизистой мочевого пузыря и устьев мочеточников | Применяется при подозрении на источник гематурии в нижних мочевых путях, а не при типичном нефритическом синдроме |
| Экскреторная урография | Рентгенологическая оценка выделительной функции и мочевых путей с контрастированием | Ограниченно информативна при сниженной функции почек и не определяет морфологию клубочкового поражения |
Перед выполнением биопсии оценивают коагулограмму, артериальное давление, анатомию почек и наличие противопоказаний. Процедуру обычно проводят под ультразвуковым контролем, с последующим наблюдением из-за риска кровотечения. Изолированная микрогематурия без протеинурии и нарушения функции почек чаще требует динамического наблюдения, тогда как ухудшение функции почек существенно повышает диагностическую ценность морфологической верификации. Поэтому в рассматриваемой ситуации именно биопсия почки является ключевым методом установления причины и выбора лечения.