2) спиронолактон
3) фуросемид
4) гидрохлоротиазид
Персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых характеризуется сохранением высокого лёгочного сосудистого сопротивления, праволевым сбросом крови через открытое овальное окно и артериальный проток, а также гипоксемией. Диуретики не устраняют вазоконстрикцию лёгочных артериол и не относятся к базовой терапии этого состояния; их назначают только при подтверждённой гиперволемии, интерстициальном отёке лёгких или признаках сердечной недостаточности.
Маннитол является осмотическим диуретиком и не подходит для коррекции задержки жидкости у новорождённых с лёгочной гипертензией. До развития выраженного диуреза он повышает осмолярность плазмы и перемещает воду из тканей во внутрисосудистое пространство, что может увеличить венозный возврат, давление наполнения сердца и гидростатическое давление в лёгочных капиллярах. В результате возможны усиление отёка лёгких, ухудшение оксигенации и перегрузка правого желудочка; дополнительно у новорождённых высок риск гиперосмолярности, электролитных нарушений и осложнений при незрелой функции почек.
Петлевой диуретик фуросемид может использоваться при отёке лёгких и объёмной перегрузке, а комбинация тиазидного диуретика со спиронолактоном — преимущественно при длительной задержке жидкости, например у пациентов с хроническим заболеванием лёгких. Их применение требует оценки перфузии, диуреза, массы тела, электролитов и функции почек. Основу лечения лёгочной гипертензии составляют оптимизация вентиляции и оксигенации, коррекция ацидоза и гипотермии, поддержание системного давления, а при соответствующих показаниях — ингаляционный оксид азота и экстракорпоральная поддержка.
| Критерий или подход | Клиническое значение |
|---|---|
| Патофизиологическая основа персистирующей лёгочной гипертензии | Высокое лёгочное сосудистое сопротивление и праволевый шунт приводят к гипоксемии; избыточное внутрисосудистое заполнение может усугубить перегрузку правых отделов сердца. |
| Эхокардиографические признаки | Повышенное расчётное давление в правом желудочке, уплощение межжелудочковой перегородки, дилатация правых отделов и праволевый или двунаправленный сброс через открытый артериальный проток или овальное окно. |
| Фуросемид | Петлевой диуретик; допустим при отёке лёгких или подтверждённой гиперволемии, но может вызвать гиповолемию, гипонатриемию, гипокалиемию и метаболический алкалоз. |
| Гидрохлоротиазид | Тиазидный диуретик, чаще применяется при хронической задержке жидкости; эффект развивается медленнее, необходим контроль натрия, калия и кальция. |
| Спиронолактон | Антагонист альдостерона; используется в отдельных схемах длительной диуретической терапии, однако ограничивается риском гиперкалиемии и нарушением функции почек. |
| Маннитол | Осмотический диуретик с первоначальным увеличением внутрисосудистого объёма; способен усилить отёк лёгких, гипоксемию и нагрузку на правый желудочек, поэтому не является препаратом выбора при данном состоянии. |
| Основная терапевтическая мишень | Снижение лёгочного сосудистого сопротивления и поддержание системной гемодинамики, а не бесконтрольное усиление диуреза. |
Таким образом, исключение маннитола определяется его неблагоприятным гемодинамическим профилем при лёгочной гипертензии и риском усугубления лёгочного отёка. Назначение любого диуретика у новорождённого должно основываться на клинических и эхокардиографических признаках перегрузки объёмом. Отсутствие гиперволемии является основанием отказаться от диуретической терапии и сосредоточиться на коррекции гипоксемии и повышенного лёгочного сосудистого сопротивления.