2) продольные разрывы
3) чрескапсульные поперечные разрывы селезенки (+)
4) отрыв от сосудистой ножки
У детей селезёнка относительно подвижна, имеет мягкую паренхиму и тонкую эластичную капсулу, а нижние рёбра ещё недостаточно защищают органы брюшной полости. При тупом ударе она сдавливается между передней брюшной стенкой или рёбрами и позвоночным столбом. Напряжение в паренхиме чаще приводит к линейному повреждению, проходящему поперёк органа и одновременно нарушающему целостность капсулы, поэтому кровь быстро поступает в брюшную полость.
Клинически такое повреждение проявляется признаками внутрибрюшного кровотечения: бледностью, слабостью, тахикардией, нарастающей болью в левом подреберье, мышечным напряжением и симптомами раздражения брюшины. Боль может иррадиировать в левое плечо вследствие раздражения диафрагмального нерва — симптом Кера. У детей артериальная гипотензия является поздним признаком, поскольку длительное время поддерживается компенсаторная централизация кровообращения.
Продольные разрывы встречаются реже, а отрыв сосудистой ножки обычно связан с высокоэнергетической травмой и сопровождается массивным кровотечением и ишемией органа. Двухфазное или отсроченное повреждение обычно начинается с подкапсульной гематомы при сохранённой капсуле, которая спустя часы или дни прорывается в брюшную полость; это важный клинический сценарий, но не наиболее частый первичный морфологический вариант. У гемодинамически стабильного ребёнка основным методом уточнения повреждения служит КТ с внутривенным контрастированием, тогда как при нестабильности приоритет имеют быстрый ультразвуковой скрининг и немедленная хирургическая тактика.
| Вариант повреждения | Морфологический признак | Клиническое и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Поперечный чрескапсульный разрыв | Линейный дефект пересекает паренхиму и капсулу, нередко с выходом к поверхности органа | Наиболее типичный вариант при тупой травме у детей; на КТ выявляются разрыв, гемоперитонеум, иногда экстравазация контраста |
| Продольный разрыв | Повреждение ориентировано вдоль длинной оси селезёнки | Встречается реже; выраженность кровотечения зависит от глубины разрыва и повреждения внутриселезёночных сосудов |
| Подкапсульная гематома | Скопление крови между капсулой и паренхимой при первоначально сохранённой капсуле | На КТ имеет серповидную или линзовидную форму; опасна последующим прорывом и развитием отсроченного гемоперитонеума |
| Двухфазный разрыв | Первичное ограниченное кровоизлияние сменяется поздним повреждением капсулы | После периода мнимого благополучия внезапно появляются боль, тахикардия и признаки шока; необходимы наблюдение и контрольная визуализация |
| Отрыв сосудистой ножки | Разрыв сосудов в области ворот селезёнки с нарушением кровоснабжения всего органа | Редкое, но крайне тяжёлое повреждение; характерны массивное внутрибрюшное кровотечение, гемодинамическая нестабильность и необходимость экстренного хирургического вмешательства |
| Неоперативное ведение | Сохранённая гемодинамика, отсутствие продолжающегося кровотечения и признаков повреждения полых органов | Предпочтительны наблюдение, серийный контроль гемоглобина и УЗИ/КТ; при активной экстравазации возможна ангиоэмболизация |
Определяющим фактором тяжести является не только направление разрыва, но и его глубина, повреждение сосудистых ветвей и объём гемоперитонеума. У стабильных детей стремятся сохранить селезёнку, поскольку её удаление повышает риск тяжёлых постспленэктомических инфекций. При продолжающемся кровотечении, перитоните или нестабильной гемодинамике требуется экстренная операция. Динамическое наблюдение необходимо даже при первоначально удовлетворительном состоянии из-за риска позднего прорыва подкапсульной гематомы.