2) портальной гипертензии
3) некрозе гепатоцитов
4) холестазе (+)
Щелочная фосфатаза (ЩФ) локализуется преимущественно в мембранах клеток желчных канальцев и эпителия желчных протоков. При нарушении оттока желчи повышается синтез и высвобождение фермента в кровь, поэтому увеличение активности ЩФ является типичным биохимическим признаком холестаза — внутрипечёночного или внепечёночного. При циррозе внутрипечёночный холестаз может быть связан с ремоделированием и сдавлением желчных канальцев, воспалением, фиброзом и нарушением транспорта компонентов желчи.
Для подтверждения гепатобилиарного происхождения повышения ЩФ оценивают активность γ-глутамилтрансферазы (ГГТ) или 5′-нуклеотидазы: их одновременное увеличение поддерживает наличие холестаза. Внепечёночная обструкция дополнительно может сопровождаться расширением желчных протоков по данным ультразвукового исследования, тогда как при внутрипечёночном холестазе расширение протоков может отсутствовать. Изолированное повышение ЩФ не является специфичным для печени, поскольку фермент также содержится в костной ткани, плаценте и кишечнике.
Печёночная недостаточность прежде всего характеризуется снижением синтетической функции печени — уменьшением уровня альбумина, удлинением протромбинового времени или увеличением МНО, гипогликемией и другими признаками декомпенсации. Некроз гепатоцитов обычно отражается преимущественным повышением АЛТ и АСТ, а портальная гипертензия подтверждается клиническими и инструментальными признаками, такими как спленомегалия, тромбоцитопения, асцит и варикозное расширение вен. Следовательно, в данном случае повышение ЩФ наиболее обоснованно указывает на холестатический компонент цирроза.
| Показатель или признак | Типичное изменение | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Щелочная фосфатаза | Выраженное повышение | Основной лабораторный маркер холестаза; при циррозе отражает нарушение желчеоттока |
| ГГТ или 5′-нуклеотидаза | Повышение одновременно с ЩФ | Подтверждает преимущественно гепатобилиарное происхождение ЩФ |
| АЛТ и АСТ | Преимущественное повышение | Характернее для цитолиза и повреждения гепатоцитов, чем для холестаза |
| Общий и прямой билирубин | Рост, особенно прямой фракции | Свидетельствует о нарушении экскреции и транспорта билирубина; выраженность зависит от тяжести холестаза |
| Альбумин и МНО | Гипоальбуминемия, увеличение МНО | Показатели снижения синтетической функции печени, а не специфические маркеры холестаза |
| Ультразвуковое исследование | Расширение желчных протоков возможно | Поддерживает внепечёночную обструкцию; при внутрипечёночном холестазе протоки могут быть не расширены |
| ЩФ костного происхождения | Повышение ЩФ без увеличения ГГТ | Заставляет исключать заболевания костей, физиологический рост, беременность и другие внепечёночные источники |
Степень повышения ЩФ оценивают относительно верхней границы нормы и сопоставляют с уровнем трансаминаз, билирубина и клинической картиной. При холестатическом профиле необходимо исключить лекарственное поражение печени, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит и механическую обструкцию. У больного циррозом динамика ЩФ помогает выявлять нарастание холестатического синдрома, но сама по себе не определяет стадию печёночной недостаточности. Оценка прогноза проводится комплексно, с учётом билирубина, альбумина, МНО, асцита и печёночной энцефалопатии.