2) местная анестезия
3) общая анестезия
4) кетамин внутривенно и внутримышечно
При чрескожном доступе к почке травмируются кожа и мышцы поясничной области, капсула и паренхима почки, чашечно-лоханочная система, а при продвижении инструмента по мочеточнику возникает висцеральная ноцицепция. Эпидуральное введение местного анестетика блокирует проведение импульсов по спинномозговым корешкам в соответствующих сегментах, обычно обеспечивая сенсорный блок в зоне примерно T8–L2. Это позволяет надежно устранить соматическую и висцеральную боль, уменьшить выраженность симпатической стрессовой реакции и снизить потребность в системных опиоидах.
Эпидуральная анестезия особенно удобна при сохранении самостоятельного дыхания и возможности управлять глубиной блока во время вмешательства, в том числе при положении пациента на животе. В отличие от местной инфильтрации, она охватывает глубокие болевые источники, а кетамин внутривенно или внутримышечно не обеспечивает столь предсказуемой аналгезии и неподвижности и может вызывать психомиметические реакции, гиперсаливацию и гемодинамические колебания. Общая анестезия также применима, прежде всего при длительной или технически сложной операции, однако в рамках данного варианта вмешательства эпидуральная методика рассматривается как оптимальная регионарная анестезия.
| Подход | Основной эффект | Клиническая оценка при чрескожном доступе |
|---|---|---|
| Эпидуральная анестезия | Сегментарная блокада чувствительных и частично двигательных корешков на уровне T8–L2 | Надежная аналгезия поясничной области и мочевых путей, снижение потребности в опиоидах, сохранение самостоятельного дыхания |
| Местная инфильтрационная анестезия | Блокада периферических нервных окончаний в коже и подкожных тканях | Недостаточна для обезболивания пункции почки, дилатации нефростомического канала и манипуляций в чашечно-лоханочной системе |
| Общая анестезия | Выключение сознания, амнезия, управляемая вентиляция и выраженная мышечная релаксация | Рациональна при длительной, сложной операции, необходимости полной неподвижности или невозможности выполнить регионарную блокаду; требует контроля дыхательных путей |
| Кетамин внутривенно или внутримышечно | Диссоциативная анестезия и аналгезия за счет преимущественной блокады NMDA-рецепторов | Не обеспечивает стабильного сегментарного обезболивания и предсказуемой неподвижности как самостоятельный метод |
| Афферентные зоны боли | Кожа поясницы — преимущественно T8–L1; почка — T10–L1; мочеточник — T10–L2 | Определяют необходимость достаточно протяженного нейроаксиального блока, а не только поверхностной инфильтрации |
| Основные ограничения эпидуральной методики | Симпатическая блокада может вызвать вазодилатацию и снижение артериального давления | Требуются оценка гемодинамики, коагулограммы и отсутствие инфекции в области пункции; необходим готовый план перехода на общую анестезию |
Перед выполнением эпидуральной анестезии оценивают объем циркулирующей крови, гемостаз, неврологический статус и риск инфекции. Особое значение имеют тромбоцитопения и терапия антикоагулянтами, поскольку они повышают риск эпидуральной гематомы. Во время вмешательства необходим стандартный мониторинг, а также готовность к лечению гипотензии, кровотечения или необходимости расширения объема операции. Выбор конкретного способа обезболивания должен учитывать длительность процедуры, положение пациента и тяжесть сопутствующих заболеваний.