2) продолговатом мозге на уровне перекреста двигательных путей (+)
3) лобной доле
4) боковых столбах спинного мозга
Пирамидный путь начинается в моторной коре, проходит через внутреннюю капсулу и ствол мозга, а в каудальном отделе продолговатого мозга большинство его волокон (примерно 75–90%) переходит на противоположную сторону, формируя латеральный кортикоспинальный тракт. При частичном асимметричном поражении области перекреста повреждаются волокна, находящиеся на разных этапах перехода через среднюю линию. Поэтому возникает крестообразный (перекрёстный) парез: слабость руки выявляется на стороне очага, а ноги — на противоположной; сочетание правой руки и левой ноги соответствует классическому варианту такого поражения.
Поскольку повреждается центральный двигательный нейрон, в дальнейшем ожидаются спастическое повышение мышечного тонуса, оживление глубоких рефлексов и патологический стопный рефлекс Бабинского; в первые часы острого поражения спастичность может ещё не сформироваться. Изолированное поражение перекреста пирамид не должно вызывать типичную одностороннюю слабость лица и конечностей, характерную для внутренней капсулы, или односторонний парез всех конечностей ниже уровня спинального очага. Появление нарушений чувствительности, функций черепных нервов или мозжечковых симптомов указывает на распространение патологического процесса за пределы пирамидного перекреста.
| Уровень поражения | Основной двигательный синдром | Локализующий признак |
|---|---|---|
| Перекрёст пирамид в продолговатом мозге | Крестообразный парез: рука на стороне очага, нога на противоположной стороне | Несимметричное сочетание пареза конечностей без обязательного поражения лица |
| Пирамидный путь выше перекреста | Контралатеральный центральный гемипарез | Одновременное поражение руки и ноги на одной стороне тела |
| Внутренняя капсула | Плотный контралатеральный гемипарез, нередко с центральным парезом нижней половины лица | Компактное расположение кортико-спинальных и кортико-бульбарных волокон |
| Первичная моторная кора лобной доли | Контралатеральный парез, часто преимущественно руки или лица | Сопутствующие корковые признаки: афазия, игнорирование половины пространства, судороги |
| Боковые столбы спинного мозга | Ипсилатеральный спастический парез ниже уровня поражения | Поражение уже перекрестившегося латерального кортикоспинального тракта; возможен чувствительный уровень |
| Передние рога или корешки | Периферический вялый парез соответствующих мышц | Гипотония, атрофия, фасцикуляции и снижение рефлексов, что отличает поражение нижнего мотонейрона |
Такое сочетание слабости является важным анатомическим признаком поражения каудальной части продолговатого мозга. Для подтверждения локализации используют МРТ головного мозга с диффузионно-взвешенными последовательностями, при необходимости дополняя её ангиографией. При внезапном развитии симптомов необходимо рассматривать ишемический инсульт в вертебробазилярной системе и проводить неотложную оценку возможности реперфузионной терапии. Окончательная клиническая локализация уточняется с учётом чувствительных, мозжечковых и бульбарных симптомов.