2) транексамовой кислоты (+)
3) тромбоконцентрата
4) гепарина натрия
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) характеризуется системной активацией коагуляции с образованием множественных микротромбов, потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, а также вторичным нарушением фибринолиза. Поэтому клинически могут одновременно присутствовать признаки органной ишемии и кровоточивости. Лабораторными признаками являются тромбоцитопения, удлинение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, снижение концентрации фибриногена и повышение уровня D-димера или растворимых фибрин-мономерных комплексов.
Транексамовая кислота блокирует связывание плазминогена с фибрином и тормозит превращение плазминогена в плазмин, то есть подавляет фибринолиз. При типичном остром ДВС-синдроме это может препятствовать удалению уже сформированных фибриновых микротромбов и усиливать нарушение микроциркуляции, ишемию органов и тромботические осложнения. Поэтому применение антифибринолитика рассматривается как противопоказанное при ДВС с преобладанием внутрисосудистого свертывания; исключения возможны только при документированном выраженном гиперфибринолизе по решению специалиста.
Свежезамороженная плазма и тромбоцитарный концентрат не противопоказаны безусловно: их назначают при клинически значимом кровотечении, значимом дефиците факторов свертывания или перед инвазивной процедурой. Гепарин также не является универсально запрещенным препаратом: его применение возможно при преимущественно тромботическом варианте или медленно текущем ДВС-синдроме, но обычно избегается при активном кровотечении и выраженной коагулопатии. Основой лечения остается устранение причины ДВС-синдрома — сепсиса, шока, акушерской или хирургической патологии.
| Подход или признак | Механизм или диагностическое значение | Принцип применения при ДВС-синдроме |
|---|---|---|
| Транексамовая кислота | Подавляет активацию плазминогена и лизис фибрина | Обычно противопоказана при остром ДВС с микротромбозом; может усилить тромботическую обструкцию микроциркуляции |
| Свежезамороженная плазма | Восполняет дефицит плазменных факторов свертывания | Показана при активном кровотечении или перед процедурой при выраженном удлинении коагуляционных тестов; не применяется только по лабораторному отклонению без клиники |
| Тромбоцитарный концентрат | Корригирует тромбоцитопению и дефект первичного гемостаза | Рассматривается при кровотечении и глубокой тромбоцитопении, особенно перед оперативным вмешательством |
| Гепарин натрия | Усиливает действие антитромбина и тормозит активированные факторы свертывания | Возможен при преобладании тромбозов или хроническом ДВС; противопоказан или нежелателен при неконтролируемом кровотечении |
| Гиперфибринолиз | Сопровождается ускоренным распадом фибрина и факторов свертывания | Может проявляться крайне низким фибриногеном, выраженным повышением продуктов деградации фибрина и тяжелым кровотечением; требует подтверждения, поскольку не всякий ДВС сопровождается одинаковой активностью фибринолиза |
| Этиотропная терапия | Устраняет источник массивной активации коагуляции | Включает лечение сепсиса, контроль кровотечения, коррекцию шока и устранение акушерской или хирургической причины |
Таким образом, ключевым принципом является не подавление фибринолиза, а восстановление баланса между коагуляцией и фибринолизом с одновременным устранением причины синдрома. Применение компонентов крови должно быть целенаправленным и определяться клиническим кровотечением, результатами коагулограммы и необходимостью инвазивного вмешательства. Транексамовая кислота при стандартном остром ДВС-синдроме опасна тем, что может стабилизировать патологические микротромбы.