2) правых отделов сердца (+)
3) левого предсердия
4) левого желудочка
При тромбоэмболии лёгочной артерии внезапная обструкция лёгочного сосудистого русла резко повышает лёгочное сосудистое сопротивление и постнагрузку правого желудочка. Возникают его острая дилатация, снижение сократимости и повышение давления в правом предсердии; поэтому электрокардиографические изменения отражают прежде всего острое напряжение правых отделов сердца, а не перегрузку левого желудочка или левого предсердия.
Наиболее частым изменением является синусовая тахикардия. При более выраженной эмболии могут выявляться признаки острого лёгочного сердца: блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси вправо, инверсия зубца T в правых грудных отведениях V1–V4 и сочетание S в I отведении, Q в III отведении и отрицательного T в III отведении (паттерн S1Q3T3). Эти признаки свидетельствуют о перегрузке и ишемии правого желудочка, однако ни один из них не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для самостоятельного подтверждения диагноза.
Электрокардиограмма имеет преимущественно вспомогательное значение: нормальная ЭКГ не исключает тромбоэмболию лёгочной артерии, а сходные изменения возможны при хронической лёгочной гипертензии, обострении хронических заболеваний лёгких, инфаркте миокарда и других состояниях. Диагноз устанавливают с учётом клинической вероятности, результатов компьютерно-томографической ангиопульмонографии или вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии; эхокардиография помогает оценить дилатацию и систолическую функцию правого желудочка.
| Электрокардиографический признак | Механизм формирования | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Синусовая тахикардия | Компенсаторная реакция на снижение сердечного выброса и гипоксемию | Наиболее частая находка, но неспецифична |
| Паттерн S1Q3T3 | Острое изменение направления электрических сил при перегрузке правого желудочка | Поддерживает наличие острого лёгочного сердца, но не является патогномоничным |
| Инверсия зубцов T в V1–V4 | Перегрузка и субэндокардиальная ишемия правого желудочка | Чаще выявляется при гемодинамически значимой эмболии и выраженном напряжении правого желудочка |
| Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса | Замедление проведения возбуждения по перегруженному и дилатированному правому желудочку | Признак острой перегрузки правых отделов; возможен и при хронической патологии |
| Отклонение электрической оси сердца вправо | Преобладание электрической активности правого желудочка | Указывает на правожелудочковую перегрузку, особенно в сочетании с другими признаками |
| Высокий заострённый зубец P в нижних отведениях | Острая перегрузка и дилатация правого предсердия | Возможен при остром лёгочном сердце, но встречается непостоянно |
| Отсутствие специфических изменений или нормальная ЭКГ | Недостаточная выраженность правожелудочковой перегрузки либо ранняя стадия заболевания | Не исключает тромбоэмболию лёгочной артерии |
Выраженность правожелудочковых изменений на ЭКГ может косвенно отражать тяжесть острой перегрузки, но не заменяет оценку гемодинамики. Особое значение имеют артериальная гипотензия, признаки шока, дилатация правого желудочка и повышение тропонина или натрийуретических пептидов. При нестабильном состоянии требуется немедленная стабилизация кровообращения и рассмотрение реперфузионной терапии по показаниям. При стабильной гемодинамике основой лечения обычно является антикоагуляция после подтверждения диагноза или при высокой клинической вероятности по принятому протоколу.