2) антидеполяризующих миорелаксантов
3) деполяризующих миорелаксантов (+)
4) тиопентала натрия
Деполяризующий миорелаксант суксаметоний (сукцинилхолин) активирует никотиновые ацетилхолиновые рецепторы нервно-мышечного синапса и вызывает длительную деполяризацию постсинаптической мембраны. В результате калий выходит из мышечных клеток в плазму; у здорового пациента повышение концентрации обычно невелико, однако при исходной гиперкалиемии оно может стать быстрым и значительным. Это повышает риск желудочковых аритмий, нарушений проводимости, асистолии и остановки кровообращения, поэтому препарат противопоказан при клинически значимой гиперкалиемии.
Особенно опасно применение суксаметония при состояниях, сопровождающихся увеличением числа внесинаптических ацетилхолиновых рецепторов: обширных ожогах и травмах спустя 24–48 часов, денервации, повреждении спинного мозга, инсульте, нейромышечных заболеваниях и длительной иммобилизации. В этих условиях деполяризация вызывает непропорционально массивный выброс калия. Недеполяризующие миорелаксанты действуют конкурентно, блокируя никотиновые рецепторы без первичной деполяризации, поэтому при необходимости миорелаксации предпочтительнее они, с учетом функции почек, печени и нейромышечного мониторинга.
Гиперкалиемию подтверждают определением концентрации калия в плазме с исключением псевдогиперкалиемии вследствие гемолиза образца и оценивают одновременно с электрокардиограммой. Настораживающие признаки включают высокие заостренные зубцы T, укорочение или исчезновение зубца P, расширение комплекса QRS, нарушения проводимости и слияние QRS с зубцом T; выраженность ЭКГ-изменений не всегда соответствует уровню калия. Натрия оксибутират и тиопентал не вызывают характерного быстрого выхода калия из мышц, однако их применение оценивают с учетом общего состояния пациента и гемодинамического риска.
| Подход или состояние | Механизм | Влияние на калий | Тактика при гиперкалиемии |
|---|---|---|---|
| Деполяризующий миорелаксант: суксаметоний | Стойкая активация никотиновых рецепторов и деполяризация мышечной мембраны | Выход K+ из мышечных клеток; возможен резкий дополнительный подъём калия | Противопоказан при клинически значимой гиперкалиемии и состояниях с повышенным риском гиперкалиемического ответа |
| Недеполяризующие миорелаксанты: рокуроний, цисатракурий и другие | Конкурентная блокада никотиновых рецепторов без начальной деполяризации | Не вызывают типичного острого выброса K+ | Могут использоваться как альтернатива при мониторинге нейромышечной блокады и коррекции дозы |
| Состояния с повышенной экспрессией внесинаптических рецепторов | Гиперчувствительность денервированной или повреждённой мышцы к деполяризации | Риск массивной гиперкалиемии после суксаметония | Избегать суксаметония при ожогах, денервации, нейромышечных заболеваниях и длительной иммобилизации |
| Лёгкая гиперкалиемия | Ориентировочно K+ 5,1–5,9 ммоль/л; границы зависят от лаборатории | Риск определяется причиной, динамикой и ЭКГ | Повторить анализ при подозрении на гемолиз, выполнить ЭКГ и устранить провоцирующие факторы |
| Выраженная гиперкалиемия | Ориентировочно K+ ≥6,0–6,5 ммоль/л или наличие ЭКГ-изменений | Высокая вероятность нарушений возбудимости и проводимости | Отложить плановую анестезию, немедленно начать коррекцию гиперкалиемии и обеспечить кардиомониторинг |
| Натрия оксибутират и тиопентал | Не вызывают деполяризующего блока нервно-мышечного синапса | Не связаны с характерным острым выбросом калия | Не являются причиной специфического противопоказания при гиперкалиемии, но требуют оценки дыхания и гемодинамики |
При выявлении гиперкалиемии до индукции необходимо оценить срочность вмешательства и по возможности скорректировать электролитное нарушение. При ЭКГ-признаках токсического действия калия применяют внутривенный кальций для стабилизации мембран, а для перемещения калия в клетки — инсулин с глюкозой и другие методы по клиническим показаниям. Кальций стабилизирует миокард, но не снижает концентрацию калия, поэтому требуется дальнейшая элиминация калия и лечение причины. Во время анестезии необходимы непрерывная ЭКГ-регистрация и готовность к лечению жизнеугрожающих аритмий.