2) диастолический шум
3) систолический шум (+)
4) шум трения перикарда
Систолический шум при хронической сердечной недостаточности чаще связан не с первичным поражением клапана, а с его функциональной недостаточностью. При дилатации левого желудочка и митрального кольца нарушается коаптация створок, поэтому во время систолы возникает регургитация крови в левое предсердие и формируется обычно убывающий или холосистолический шум над верхушкой сердца с проведением в левую подмышечную область. При преимущественном поражении правых отделов аналогичный механизм приводит к функциональной недостаточности трёхстворчатого клапана.
Возникновение этого шума отражает ремоделирование миокарда, увеличение объёмной нагрузки и повышение внутрижелудочковых давлений. Его выраженность не всегда прямо коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности: при резко сниженном сердечном выбросе шум может быть относительно тихим. Поэтому правильнее рассматривать систолический шум как наиболее характерный из предложенных признаков, указывающий на вторичную атриовентрикулярную регургитацию, но не как абсолютно патогномоничный признак хронической сердечной недостаточности.
Диастолический шум чаще свидетельствует о самостоятельном органическом пороке — митральном стенозе или аортальной недостаточности. Щелчок открытия митрального клапана характерен для стеноза митрального отверстия, а шум трения перикарда — для воспалительного поражения перикарда. Наиболее специфичным дополнительным аускультативным признаком декомпенсации сердечной недостаточности считается III тон, однако среди перечисленных вариантов его нет.
| Аускультативный признак | Основной механизм | Типичная локализация или особенности | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Систолический регургитационный шум | Функциональная митральная или трикуспидальная недостаточность вследствие дилатации камер и клапанного кольца | Верхушка сердца с проведением в подмышечную область; при трикуспидальной регургитации — у нижнего края грудины, усиливается на вдохе | Часто сопровождает ХСН и указывает на ремоделирование сердца |
| III тон сердца | Быстрое пассивное наполнение дилатированного желудочка при перегрузке объёмом и повышенном конечнодиастолическом давлении | Лучше выслушивается над верхушкой в положении на левом боку или у нижнего края грудины справа | Характерен для систолической дисфункции и декомпенсации, особенно при сниженной фракции выброса |
| Диастолический шум | Турбулентный поток через суженное клапанное отверстие или обратный ток крови в диастолу | Зависит от порока: верхушка при митральном стенозе, аортальная область при аортальной недостаточности | Прежде всего свидетельствует об органическом клапанном заболевании, а не о ХСН как таковой |
| Щелчок открытия митрального клапана | Резкое натяжение утолщённых, но ещё подвижных створок при открытии стенозированного митрального клапана | Следует вскоре после II тона, лучше слышен у верхушки и вдоль левого края грудины | Признак митрального стеноза; не является типичным самостоятельным признаком ХСН |
| Шум трения перикарда | Трение воспалённых листков перикарда | Грубый, поверхностный, скребущий шум у левого края грудины, может меняться при наклоне вперёд | Характерен для перикардита, а не для хронической сердечной недостаточности |
| Влажные мелкопузырчатые хрипы в лёгких | Интерстициальный и альвеолярный застой при повышении давления наполнения левого желудочка | Чаще в нижних задних отделах лёгких, обычно на вдохе | Поддерживают диагноз левожелудочковой недостаточности и лёгочного застоя |
Таким образом, систолический шум при ХСН чаще всего отражает вторичную митральную или трикуспидальную регургитацию. Для уточнения его причины необходима эхокардиография с оценкой размеров камер, состояния клапанов, степени регургитации и фракции выброса. Аускультативная картина должна оцениваться вместе с признаками застоя, III тоном, одышкой, отёками и данными инструментальных исследований. Отсутствие шума не исключает тяжёлую сердечную недостаточность, особенно при низком сердечном выбросе.