2) глюкагон и тиреостатики
3) тиреостатики и глюкортикоиды
4) l-тироксин и глюкортикоиды (+)
Гипотиреоидная кома (микседематозная кома) представляет собой крайнюю степень декомпенсации гипотиреоза с угнетением центральной нервной системы и нарушением жизненно важных функций. Основу неотложной гормональной терапии составляет внутривенное введение левотироксина натрия (L-тироксина), поскольку пероральное всасывание при гипоперфузии и парезе желудочно-кишечного тракта ненадёжно. У пациентов пожилого возраста и при ишемической болезни сердца дозу выбирают осторожно, чтобы не спровоцировать тахиаритмию или ишемию миокарда.
Глюкокортикоиды вводят до или одновременно с тиреоидным гормоном, обычно гидрокортизон в стрессовой дозе. Тяжёлый гипотиреоз может сочетаться с первичной или вторичной надпочечниковой недостаточностью, а левотироксин повышает потребность тканей в кортизоле и способен спровоцировать острую надпочечниковую недостаточность. Поэтому лечение начинают немедленно, не ожидая результатов определения кортизола; после стабилизации и получения лабораторных данных необходимость продолжения глюкокортикоидов уточняют.
| Признак или лечебный компонент | Типичные особенности | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Нарушение сознания | От заторможенности и спутанности до сопора и комы | Отражает тяжёлую декомпенсацию гипотиреоза; кома может отсутствовать, несмотря на выраженный синдром |
| Температура тела | Гипотермия, нередко ниже 35 °C | Глубокая гипотермия является важным диагностическим признаком; активное согревание проводят постепенно |
| Сердечно-сосудистые проявления | Брадикардия, снижение сердечного выброса, гипотензия; возможен перикардиальный выпот | Требуют мониторинга ЭКГ, гемодинамики и осторожной инфузионной терапии |
| Лабораторные признаки | Снижение свободного T4; при первичном гипотиреозе — выраженное повышение ТТГ, возможны гипонатриемия и гипогликемия | Подтверждают гормональный дефицит, но лечение при типичной клинической картине не откладывают до получения результатов |
| Гидрокортизон | Вводится эмпирически до назначения левотироксина или одновременно с ним | Предупреждает декомпенсацию скрытой надпочечниковой недостаточности и иатрогенный аддисонический криз |
| Левотироксин | Предпочтительно внутривенно; нагрузочная доза и последующая поддерживающая терапия зависят от возраста и сердечно-сосудистого риска | Восполняет дефицит тиреоидных гормонов и устраняет патофизиологическую основу состояния |
| Тиреостатики и инсулин | Тиреостатики не показаны; инсулин применяют только по отдельным показаниям, например при гипергликемии | Не устраняют гипотиреоз и не относятся к базовой терапии микседематозной комы |
Помимо гормональной терапии, необходимы обеспечение проходимости дыхательных путей, коррекция гиповентиляции и гипоксии, лечение гипогликемии и гипонатриемии, осторожное согревание и поиск провоцирующего фактора. Частыми триггерами служат инфекция, переохлаждение, отмена левотироксина, седативные препараты, инфаркт миокарда и инсульт. Возможное назначение трийодтиронина рассматривают в отдельных случаях при недостаточном ответе, однако оно повышает риск аритмий и ишемии. theta