2) 4% раствора натрия гидокарбоната
3) 10% раствора глюкозы
4) свежезамороженной плазмы
При тяжёлой системной токсичности местных анестетиков (LAST, local anesthetic systemic toxicity) показана 20% жировая эмульсия как специфическая адъювантная терапия. Она особенно необходима при судорогах, угнетении сознания, выраженной гипотензии, желудочковых аритмиях, нарушении проводимости и остановке кровообращения, если эти проявления связаны с системным воздействием местного анестетика.
Основной механизм действия — связывание липофильных молекул местного анестетика в плазме с формированием так называемого липидного капкана и уменьшением их концентрации в миокарде и центральной нервной системе. Дополнительно жировая эмульсия улучшает энергетический обмен кардиомиоцитов, обеспечивая миокард субстратом для окисления, и способствует восстановлению сократимости и проводимости. Обычно применяют болюс 20% эмульсии около 1,5 мл/кг с последующей инфузией примерно 0,25 мл/кг/мин; при сохраняющейся нестабильности болюс может быть повторён, а скорость инфузии увеличена согласно локальному протоколу.
Диагноз LAST преимущественно клинический и основывается на внезапном появлении неврологических или сердечно-сосудистых симптомов после введения местного анестетика, особенно при регионарной анестезии. Натрия гидрокарбонат может рассматриваться как дополнительное средство при выраженном расширении комплекса QRS и ацидозе, но не заменяет липидную терапию; глюкоза и свежезамороженная плазма не устраняют токсическое действие препарата.
| Компонент оценки | Клинические признаки или тактика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Ранние проявления LAST | Парестезии в периоральной области, металлический вкус, шум в ушах, возбуждение, дизартрия, головокружение | Требуют немедленного прекращения введения анестетика и наблюдения за дыханием и кровообращением |
| Тяжёлое поражение центральной нервной системы | Генерализованные судороги, угнетение сознания, кома, апноэ | Необходимы обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и купирование судорог; при тяжёлом течении добавляют липидную эмульсию |
| Кардиотоксичность | Гипотензия, брадикардия, расширение QRS, желудочковые аритмии, снижение сократимости, остановка кровообращения | Показание к немедленному началу реанимационных мероприятий и введению 20% жировой эмульсии |
| Специфическая терапия | Болюс 20% жировой эмульсии с последующей непрерывной инфузией | Снижает свободную концентрацию липофильного анестетика и поддерживает энергетический обмен миокарда |
| Метаболический компонент | Гипоксемия, гиперкапния и ацидоз усиливают токсичность местного анестетика | Коррекция вентиляции и оксигенации повышает эффективность лечения и снижает риск рефрактерных аритмий |
| Натрия гидрокарбонат | Рассматривается при значительном расширении QRS или тяжёлом метаболическом ацидозе | Является вспомогательной, а не специфической терапией LAST |
| Неэффективные как антидот средства | Растворы глюкозы и свежезамороженная плазма не связывают местный анестетик и не устраняют его кардионейротоксичность | Могут применяться только по отдельным показаниям, не заменяя базовую и специфическую терапию |
Лечение следует начинать одновременно с прекращением введения местного анестетика, вызовом реанимационной команды и проведением высококачественной сердечно-лёгочной реанимации. При судорогах предпочтительны бензодиазепины, а вентиляция должна обеспечивать достаточную оксигенацию и предотвращать ацидоз. При сердечно-сосудистой нестабильности используют модифицированный алгоритм реанимации, избегая по возможности высоких доз адреналина, вазопрессина, β-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. После стабилизации требуется длительное наблюдение из-за возможного рецидива токсических проявлений.