2) в правом бронхе
3) в левом бронхе (+)
4) над бифуркацией трахеи
Трубка Карленса является левосторонней двухпросветной эндобронхиальной трубкой. Её бронхиальный просвет и дистальный конец проводят в левый главный бронх, тогда как трахеальный просвет остаётся в трахее. Специальный каринальный крючок устанавливается в области бифуркации трахеи и фиксирует трубку, препятствуя её смещению.
Такое расположение обеспечивает раздельную вентиляцию лёгких: через трахеальный просвет вентилируется правое лёгкое, через бронхиальный — левое. При перекрытии одного из просветов можно изолировать соответствующее лёгкое и создать однолёгочную вентиляцию, что особенно важно при торакальных операциях. Размещение дистального конца над бифуркацией или над входом в левый главный бронх не обеспечивает надёжной изоляции лёгких, а введение в правый бронх соответствует неправильной установке левосторонней трубки.
После интубации положение трубки оценивают по аускультации, раздельной проверке проходимости обоих просветов и изменению дыхательных шумов при их поочерёдной окклюзии. Наиболее точным методом является фибробронхоскопия: бронхиальная манжета должна располагаться непосредственно ниже карины, не перекрывая устье левого верхнедолевого бронха. Слишком глубокое введение вызывает обтурацию долевых бронхов, гиповентиляцию и гипоксемию, а недостаточное продвижение приводит к утечке газа и невозможности полноценной изоляции лёгкого.
| Критерий | Правильное положение трубки Карленса | Признаки неправильного положения |
|---|---|---|
| Расположение дистального конца | Левый главный бронх | Трахея, правый главный бронх или чрезмерно глубокое положение |
| Положение каринального крючка | Зацепляется за область карины и стабилизирует трубку | Не фиксируется на карине, трубка легко смещается |
| Бронхиальная манжета | Ниже карины, не закрывает устье левого верхнедолевого бронха | Манжета расположена в трахее либо обтурирует долевой бронх |
| Раздельная вентиляция | Трахеальный просвет вентилирует правое лёгкое, бронхиальный — левое | Отсутствует изоляция лёгких или вентиляция одного из них неэффективна |
| Аускультация | Дыхательные шумы изменяются предсказуемо при пережатии каждого просвета | Одностороннее отсутствие дыхания, парадоксальные или нестабильные данные |
| Фибробронхоскопический контроль | Видны карина, бронхиальная манжета и свободное устье левого верхнедолевого бронха | Манжета в трахее, обтурация долевого бронха или глубокое продвижение трубки |
Левосторонние двухпросветные трубки применяются чаще правосторонних благодаря более длинному левому главному бронху и меньшему риску обструкции устья верхнедолевого бронха. После изменения положения пациента, особенно при повороте на бок, правильность установки необходимо проверять повторно. Аускультация и показатели капнографии полезны для первичной оценки, но не заменяют бронхоскопический контроль. Давление в манжетах поддерживают минимальным, достаточным для герметизации, чтобы снизить риск ишемического повреждения слизистой.