2) гиперосмолярная гипергидратация
3) изоосмолярная гипергидратация (+)
4) гипоосмолярная дегидратация
Отмеченный вариант требует исправления: сочетание избыточного поступления воды и повышенного действия антидиуретического гормона приводит не к изоосмолярной, а к гипоосмолярной гипергидратации. Вазопрессин активирует V2-рецепторы собирательных трубочек и усиливает встраивание аквапоринов-2, вследствие чего снижается выведение осмотически свободной воды. Общее содержание воды в организме увеличивается, а концентрация натрия и эффективная осмоляльность плазмы уменьшаются — развивается гипотоническая, или дилюционная, гипонатриемия.
Такая ситуация характерна для синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Несмотря на задержку воды, выраженные периферические отёки обычно отсутствуют: небольшое увеличение объёма внеклеточной жидкости подавляет ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и усиливает натрийурез, поэтому клинически состояние чаще расценивается как эуволемическая гипонатриемия. Диагностически значимы эффективная осмоляльность сыворотки менее 275 мОсм/кг, осмоляльность мочи более 100 мОсм/кг и концентрация натрия в моче более 30 ммоль/л при исключении надпочечниковой, тиреоидной и почечной недостаточности.
| Вариант нарушения | Изменение воды и натрия | Осмоляльность плазмы | Типичные причины и признаки |
|---|---|---|---|
| Гипоосмолярная гипергидратация | Прирост воды преобладает над приростом натрия | Снижена | Избыточное потребление воды, повышенное действие АДГ, дилюционная гипонатриемия |
| Изоосмолярная гипергидратация | Вода и натрий задерживаются пропорционально | Существенно не изменена | Избыточное введение изотонических растворов, ранняя задержка натрия и воды |
| Гиперосмолярная гипергидратация | Прирост натрия преобладает над приростом воды | Повышена | Введение гипертонических растворов, употребление морской воды |
| Лабораторный признак действия АДГ | Нарушено выведение свободной воды | Сывороточная осмоляльность снижена | Моча остаётся неадекватно концентрированной: осмоляльность более 100 мОсм/кг |
| Натриевый баланс при SIADH | Общий запас натрия нормален или умеренно снижен из-за натрийуреза | Снижена вследствие разведения | Натрий плазмы менее 135 ммоль/л, натрий мочи обычно более 30 ммоль/л |
| Клинические проявления | Вода перемещается внутрь клеток, включая нейроны | Гипотоничность внеклеточной жидкости | Головная боль, тошнота, спутанность сознания, судороги при тяжёлой или быстро возникшей гипонатриемии |
Основой лечения служат устранение причины повышенного действия вазопрессина и ограничение поступления жидкости. При тяжёлой симптомной гипонатриемии применяют гипертонический раствор натрия хлорида под частым контролем натрия плазмы. Слишком быстрая коррекция опасна развитием осмотического демиелинизирующего синдрома, поэтому скорость повышения натрия строго ограничивают. В представленном задании корректный вариант гипоосмолярная гипергидратация отсутствует, а указание изоосмолярной гипергидратации как правильного ответа является методической ошибкой.