2) двух (+)
3) четырёх
4) трёх
Правильный ответ — двухступенчатый подход. В рекомендациях ВОЗ по фармакологическому лечению персистирующей боли у детей выбор терапии определяется прежде всего интенсивностью боли, а не её длительностью или предполагаемой причиной. При лёгкой боли используют неопиоидный анальгетик, тогда как при умеренной и сильной боли переходят к опиоидному анальгетику; промежуточная ступень со слабыми опиоидами не выделяется.
На первой ступени применяют парацетамол или ибупрофен при отсутствии противопоказаний. На второй ступени используют опиоид, преимущественно морфин как препарат с наиболее предсказуемой эффективностью и возможностью титрования, одновременно оценивая необходимость неопиоидных средств и адъювантной терапии. Адъюванты подбирают с учётом механизма боли: при нейропатическом компоненте могут потребоваться препараты, влияющие на нейрональную возбудимость или нисходящие антиноцицептивные пути.
Двухступенчатая схема не означает последовательное обязательное прохождение обеих ступеней: при выраженной боли лечение сразу начинают со второй ступени. Дозу индивидуализируют по эффекту и нежелательным реакциям, проводят регулярную оценку боли с использованием возрастных шкал и дополняют лекарственную терапию психологическими, физическими и другими немедикаментозными методами. Такой принцип отличается от классической трёхступенчатой лестницы, применявшейся главным образом для лечения боли у взрослых.
| Клиническая ситуация | Основная ступень | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Лёгкая боль | Первая | Неопиоидный анальгетик в возрастной и весовой дозировке; оценка эффекта через установленный интервал. |
| Умеренная боль | Вторая | Опиоидный анальгетик с титрованием дозы; неопиоидное средство может применяться дополнительно. |
| Сильная боль или быстрое нарастание боли | Вторая без задержки | Начинать с опиоидной терапии, не пытаясь последовательно исчерпать первую ступень. |
| Нейропатический или смешанный компонент | Любая ступень | Добавляют адъювантную терапию, направленную на соответствующий механизм боли; одного анальгетика может быть недостаточно. |
| Недостаточный эффект | Переоценка тактики | Проверяют диагноз, интенсивность и механизм боли, соблюдение режима, затем изменяют препарат, дозу или ступень лечения. |
| Опиоидная терапия | Контроль безопасности | Наблюдают за уровнем сознания, дыханием, запором, тошнотой и другими нежелательными реакциями; отмену проводят постепенно при длительном применении. |
Ключевым условием является использование валидированных шкал, соответствующих возрасту и способности ребёнка к самооценке: например, визуально-аналоговой шкалы, числовой шкалы или поведенческих инструментов. Цель лечения — не только снижение интенсивности боли, но и восстановление сна, активности, питания и участия ребёнка в реабилитации. При хронической боли необходимы поиск и коррекция основного заболевания, а также регулярный пересмотр эффективности и безопасности терапии.