2) 60
3) 40
4) 30 (+)
Правильным является увеличение скорости инфузии алпростадила до 30 нг/кг/мин. Алпростадил — синтетический аналог простагландина E1, который активирует простаноидные рецепторы сосудистой стенки, повышает внутриклеточную концентрацию цАМФ и вызывает расслабление гладких мышц лёгочных артериол. В результате снижаются лёгочное сосудистое сопротивление и постнагрузка на правый желудочек, что может способствовать увеличению сердечного выброса и улучшению системной перфузии.
Начальная доза 5–10 нг/кг/мин позволяет оценить гемодинамический ответ и переносимость препарата, после чего скорость введения постепенно повышают до 30 нг/кг/мин. Титрование проводят по динамике среднего давления в лёгочной артерии, лёгочного сосудистого сопротивления, сердечного индекса, системного артериального давления и насыщения смешанной венозной крови кислородом. Постепенное повышение дозы необходимо из-за риска системной вазодилатации, артериальной гипотензии, тахикардии, ухудшения вентиляционно-перфузионных отношений и нарастания гипоксемии.
Алпростадил обладает также антиагрегантным действием, поэтому при его применении учитывают риск кровотечения, особенно у пациентов после операций, при тромбоцитопении или одновременной антикоагулянтной терапии. Препарат вводят непрерывно с помощью инфузионного насоса, поскольку он быстро метаболизируется, преимущественно при прохождении через лёгкие. В современной длительной терапии лёгочной артериальной гипертензии чаще применяются специализированные препараты простациклинового пути, однако указанная схема отражает принцип контролируемого внутривенного титрования простаноидного вазодилататора.
| Параметр | Ожидаемая динамика при эффективной терапии | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Лёгочное сосудистое сопротивление | Снижение | Уменьшение сопротивления выбросу крови из правого желудочка |
| Среднее давление в лёгочной артерии | Снижение или стабилизация | Отражает уменьшение гемодинамической нагрузки на малый круг кровообращения |
| Сердечный индекс | Повышение | Указывает на улучшение насосной функции сердца и системной перфузии |
| Системное артериальное давление | Не должно существенно снижаться | Выраженная гипотензия требует уменьшения скорости инфузии |
| Центральное венозное давление | Снижение при разгрузке правого желудочка | Косвенно отражает уменьшение правожелудочковой недостаточности |
| Оксигенация | Стабилизация или улучшение | Снижение PaO2 может свидетельствовать об усилении вентиляционно-перфузионного дисбаланса |
| Побочные эффекты | Гипотензия, тахикардия, гиперемия, головная боль, кровоточивость | Определяют предел дальнейшего повышения дозы |
Ключевой принцип применения алпростадила состоит не в достижении максимальной дозы любой ценой, а в подборе минимальной скорости инфузии, обеспечивающей клинически значимое снижение лёгочной сосудистой нагрузки без нарушения системной гемодинамики. Доза 30 нг/кг/мин является верхней точкой представленной схемы титрования. Решение о её достижении принимают на основании комплексного мониторинга функции правого желудочка, перфузии органов и газообмена. При отсутствии эффекта необходимо уточнить гемодинамический тип лёгочной гипертензии и устранить обратимые причины повышения лёгочного сосудистого сопротивления, включая гипоксемию, гиперкапнию, ацидоз, гипотермию и избыточное давление в дыхательных путях.