2) 72
3) 6
4) 24 (+)
Правильный интервал повторной оценки — 24 часа. Противопоказания к энтеральному питанию у пациента в ОРИТ нередко имеют временный характер и связаны с обратимыми нарушениями гемодинамики или моторики желудочно-кишечного тракта. Ежесуточная переоценка позволяет своевременно начать питание после стабилизации состояния, не подвергая пациента риску кишечной ишемии, аспирации или усугубления органной дисфункции.
До возобновления энтерального питания оценивают перфузию и стабильность гемодинамики, потребность в вазопрессорной поддержке, наличие признаков кишечной непроходимости, ишемии или перфорации, выраженность рвоты и желудочного стаза. При сохраняющемся шоке, нарастании доз вазопрессоров, подозрении на мезентериальную ишемию или механическую непроходимость питание откладывают и проводят лечение основной причины. После стабилизации допустимо рассмотреть раннее трофическое или малокалорийное питание с постепенным увеличением объёма.
Суточный интервал является клинически обоснованным компромиссом: более редкая оценка может привести к неоправданно длительной задержке нутритивной поддержки, а более частая обычно не меняет тактику при тяжёлой органной дисфункции. Решение принимают не только по факту прошедшего времени, но и по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков восстановления функции желудочно-кишечного тракта.
| Состояние | Основные признаки | Тактика в отношении энтерального питания | Критерий повторной оценки |
|---|---|---|---|
| Нестабильная гемодинамика или неконтролируемый шок | Гипотензия, признаки гипоперфузии, нарастание доз вазопрессоров, повышенный лактат | Питание временно откладывают; при стабилизации возможно осторожное трофическое питание | Стабильное АД, улучшение перфузии, отсутствие эскалации вазопрессорной поддержки |
| Подозрение на кишечную ишемию | Сильная или нарастающая боль, метаболический ацидоз, гиперлактатемия, признаки перитонита, патологические данные КТ | Энтеральное питание противопоказано до исключения ишемии и определения хирургической тактики | Динамика боли, лактата, кислотно-основного состояния и результатов визуализации |
| Механическая кишечная непроходимость | Отсутствие отхождения газов и стула, вздутие, многократная рвота, уровни жидкости на рентгенограмме или КТ | Питание прекращают; проводят декомпрессию и лечение причины непроходимости | Восстановление пассажа и моторики кишечника, уменьшение вздутия и рвоты |
| Перфорация полого органа или перитонит | Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины, свободный газ, септическая нестабильность | Энтеральное питание не начинают до хирургической коррекции и стабилизации состояния | Послеоперационная динамика, контроль инфекции и восстановление кишечной функции |
| Тяжёлый гастропарез или высокий риск аспирации | Большие остаточные объёмы в желудке, повторная рвота, нарушение сознания, отсутствие защитных рефлексов | Корректируют причины, используют прокинетики и при необходимости постпилорический доступ | Переносимость питания, снижение желудочного стаза и отсутствие эпизодов аспирации |
| После стабилизации критического состояния | Стабильная гемодинамика, контролируемый лактат, отсутствие признаков ишемии и непроходимости | Начинают с низкой скорости или трофического объёма, затем постепенно наращивают питание | Ежедневный контроль переносимости, гликемии, электролитов и клинической динамики |
Возобновление питания должно быть поэтапным, особенно после длительного голодания или выраженного катаболизма. Необходимо контролировать фосфат, калий и магний, поскольку быстрое начало питания может спровоцировать рефидинг-синдром. При ухудшении гемодинамики, появлении боли в животе, рвоты, нарастании лактата или признаков непереносимости энтеральное питание вновь приостанавливают. Таким образом, 24 часа — ориентир для обязательной динамической переоценки, а не фиксированный срок автоматического возобновления питания.