2) многокомпонентная анестезия с ИВЛ (+)
3) внутривенная анестезия в сочетании с эпидуральной анестезией
4) масочная анестезия с применением субапнойных доз миорелаксантов
При операциях на аорте и крупных сосудистых стволах оптимальным методом является многокомпонентная общая анестезия с интубацией трахеи и управляемой искусственной вентиляцией лёгких. Такие вмешательства сопровождаются выраженными гемодинамическими колебаниями при пережатии и снятии зажима с аорты, риском массивной кровопотери, ишемии органов и реперфузионных нарушений. Сочетание гипнотика, анальгетика и миорелаксанта обеспечивает достаточную глубину анестезии, неподвижность пациента и подавление стрессовой нейроэндокринной реакции.
ИВЛ позволяет надёжно контролировать газообмен, кислотно-основное состояние и концентрацию углекислого газа при длительном вмешательстве, массивной инфузионно-трансфузионной терапии и возможном снижении перфузии лёгких. Защищённые дыхательные пути особенно важны при нестабильной гемодинамике и необходимости быстрого изменения параметров вентиляции. Инвазивный мониторинг артериального давления, центральной гемодинамики, диуреза, температуры и показателей гемостаза даёт возможность своевременно корректировать последствия кровопотери, пережатия аорты и восстановления кровотока.
Нейроаксиальная анестезия может применяться как компонент периоперационного обезболивания у отдельных пациентов, однако обычно не обеспечивает всех условий для самостоятельного проведения столь травматичной операции. Выраженная симпатическая блокада способна усиливать артериальную гипотензию, а системная антикоагуляция повышает риск эпидуральной или спинальной гематомы. Масочная анестезия без надёжной защиты дыхательных путей не соответствует требованиям безопасности при длительном сосудистом вмешательстве.
| Анестезиологический подход | Контроль дыхательных путей | Управление вентиляцией | Основные ограничения | Роль при операциях на аорте |
|---|---|---|---|---|
| Многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ | Надёжный, посредством интубации трахеи | Полный контроль газообмена и кислотно-основного состояния | Требует расширенного мониторинга и точного дозирования препаратов | Основной метод |
| Общая анестезия в сочетании с эпидуральной аналгезией | Надёжный при интубации | Полный | Риск гипотензии и нейроаксиальной гематомы при антикоагуляции | Возможна как комбинированный подход у тщательно отобранных пациентов |
| Спинальная анестезия с седацией | Не гарантирован | Ограниченный | Краткая продолжительность блока, выраженная симпатэктомия, риск гипотензии | Не соответствует требованиям большинства аортальных вмешательств |
| Тотальная внутривенная анестезия без регионарного компонента | Надёжный при интубации | Полный | Необходима непрерывная оценка глубины анестезии и гемодинамики | Допустимый вариант многокомпонентной общей анестезии |
| Ингаляционная общая анестезия с опиоидной аналгезией | Надёжный при интубации | Полный | Возможны дозозависимая вазодилатация и снижение сократимости миокарда | Применяется в составе сбалансированной анестезии |
| Масочная анестезия с миорелаксантами | Недостаточно надёжный | Нестабильный, особенно при угнетении дыхания | Риск гиповентиляции, аспирации и утраты проходимости дыхательных путей | Не применяется как адекватный метод |
Пережатие аорты повышает постнагрузку на левый желудочек и изменяет распределение органного кровотока, а снятие зажима может вызвать резкое снижение сосудистого сопротивления, гипотензию и метаболический ацидоз. Поэтому анестезиологическая тактика должна предусматривать готовность к вазоактивной поддержке, массивной трансфузии и коррекции электролитных нарушений. Важное значение имеют профилактика гипотермии, контроль коагуляции и поддержание перфузии почек, миокарда, головного и спинного мозга. Многокомпонентная анестезия с ИВЛ создаёт наиболее управляемые условия для решения этих задач.