2) почки
3) кровь
4) сердце
При передозировке парацетамола основным органом-мишенью является печень. В обычных дозах препарат преимущественно метаболизируется путем глюкуронирования и сульфатирования, а небольшая его часть окисляется изоферментами цитохрома P450 с образованием токсичного метаболита N-ацетил-p-бензохинонимина (NAPQI). В норме NAPQI обезвреживается за счет связывания с глутатионом, однако при передозировке запасы глутатиона истощаются, метаболит связывается с белками гепатоцитов и вызывает преимущественно центролобулярный некроз печени.
Поражение печени может начинаться при минимальных субъективных проявлениях или даже при их отсутствии. В дальнейшем повышаются активность АЛТ и АСТ, появляются тошнота, рвота, боль или тяжесть в правом подреберье, а при тяжелом течении развиваются коагулопатия, гипогликемия, метаболический ацидоз, энцефалопатия и острая печеночная недостаточность. Поражение почек возможно как осложнение тяжелой интоксикации, но оно не определяет основной органной мишени.
Для оценки риска после однократного острого приема используют концентрацию парацетамола в плазме, измеренную не ранее чем через 4 часа, с нанесением результата на номограмму Румака—Мэтью. При вероятной токсической дозе, неизвестном времени приема или невозможности своевременно получить результат исследование не должно задерживать введение N-ацетилцистеина — предшественника глутатиона, который восстанавливает детоксикацию NAPQI и снижает риск печеночной недостаточности.
| Этап или показатель | Клинические и лабораторные признаки | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Первые 0–24 часа | Тошнота, рвота, бледность, слабость; иногда симптоматика отсутствует | Отсутствие жалоб не исключает токсическую дозу; необходимы уточнение времени приема и определение концентрации препарата |
| 24–72 часа | Боль в правом подреберье, нарастание АЛТ и АСТ, возможны гипербилирубинемия и удлинение протромбинового времени | Период манифестации цитолиза; требуется динамический контроль печеночных проб и коагулограммы |
| 72–96 часов | Максимальное поражение печени, коагулопатия, гипогликемия, лактатацидоз, энцефалопатия, возможна олигурия | Признаки острой печеночной недостаточности; показана интенсивная терапия и ранняя оценка показаний к трансплантации печени |
| 4 дня – 2 недели | При благоприятном течении постепенное восстановление функции печени | Период регенерации; необходим контроль трансаминаз, билирубина, МНО и функции почек |
| Концентрация препарата | Определяется в плазме через 4 часа и позднее после однократного приема немедленно высвобождающейся формы | Интерпретируется по номограмме Румака—Мэтью; метод неприменим для хронического приема, многократных доз и неизвестного времени интоксикации |
| N-ацетилцистеин | Восполняет запасы глутатиона и способствует обезвреживанию NAPQI | Наиболее эффективен при раннем назначении, но применяется и на поздних этапах при признаках поражения печени или сохраняющейся концентрации препарата |
Тяжесть интоксикации определяется не только принятой дозой, но и временем обращения, сопутствующими заболеваниями печени, употреблением алкоголя и приемом индукторов цитохрома P450. При повторном приеме сверх терапевтических доз номограмма Румака—Мэтью неприменима, поэтому решение о терапии принимают по клиническим данным и лабораторной динамике. Основная цель лечения заключается в предупреждении прогрессирования гепатоцеллюлярного некроза и острой печеночной недостаточности. Раннее введение N-ацетилцистеина существенно улучшает прогноз даже при еще нормальной активности трансаминаз.