2) заведующим отделением
3) главным фтизиатром субъекта Федерации
4) заместителем главного врача по лечебной работе
Сроки выполнения торакопластики определяются врачебной комиссией, поскольку это решение требует коллегиальной оценки активности туберкулезного процесса, распространенности поражения, состояния каверны, лекарственной чувствительности возбудителя и функциональных резервов пациента. В состав обсуждения обычно входят фтизиатр, торакальный хирург, специалист по лучевой диагностике, анестезиолог-реаниматолог и при необходимости другие специалисты. Заведующий отделением или заместитель главного врача могут организовать рассмотрение и оформить решение, но не заменяют комиссионную оценку.
Торакопластика относится к коллапсотерапевтическим операциям: частичное удаление ребер уменьшает объем соответствующего гемиторакса, сближает стенки каверны и снижает ее растяжение, что создает условия для облитерации полости и уменьшения бронхогенного распространения инфекции. Операция рассматривается преимущественно при ограниченном деструктивном, чаще кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе с сохраняющейся полостью распада, когда адекватная противотуберкулезная химиотерапия не приводит к закрытию каверны либо резекция легкого невозможна или нежелательна из-за недостаточного функционального резерва.
Выбор момента вмешательства основывается на сопоставлении клинических, рентгенологических, микробиологических и функциональных данных. Учитываются динамика на фоне химиотерапии, наличие бактериовыделения, результаты теста лекарственной чувствительности, размеры и локализация каверны по компьютерной томографии, состояние бронхиального дерева, объем предстоящего коллапса и риск послеоперационной дыхательной недостаточности. Поэтому установление срока операции не может быть единоличной административной функцией и относится к компетенции врачебной комиссии.
| Клиническая ситуация | Ключевые критерии | Значение для выбора срока и метода |
|---|---|---|
| Ограниченный кавернозный туберкулез | Одна или несколько полостей в пределах верхней доли, относительно сохранные соседние отделы легкого | Возможна плановая торакопластика после оценки ответа на химиотерапию и операбельности |
| Фиброзно-кавернозный процесс | Стойкая каверна с фиброзной стенкой, деформация легочного рисунка, длительное или рецидивирующее течение | Коллапсотерапия может способствовать закрытию полости, если резекция технически или функционально неприемлема |
| Сохраняющаяся полость распада на фоне лечения | Отсутствие тенденции к уменьшению каверны по данным КТ при достаточной противотуберкулезной терапии | Комиссия определяет, продолжать ли консервативное лечение, менять схему или переходить к хирургическому этапу |
| Лекарственно-устойчивый туберкулез | Подтвержденная устойчивость возбудителя к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам | Срок операции согласуют с эффективной схемой химиотерапии, бактериологической динамикой и риском дальнейшего распространения процесса |
| Недостаточный функциональный резерв | Низкие показатели спирометрии, нарушения диффузионной способности легких, сопутствующая патология | Торакопластика может рассматриваться как менее объемная альтернатива резекции, но только после анестезиологической оценки риска |
| Двусторонний или распространенный процесс | Множественные очаги и каверны, выраженные фиброзные изменения, ограниченные компенсаторные возможности | Требуется особенно строгий отбор; сроки и этапность определяются комиссионно с учетом угрозы декомпенсации дыхания |
| Осложнения туберкулеза | Кровохарканье или легочное кровотечение, хроническая интоксикация, прогрессирование деструкции | При угрозе жизни сроки могут быть сокращены, однако объем вмешательства и неотложность также устанавливаются консилиумом |
Комиссионное решение должно быть отражено в медицинской документации с указанием показаний, предполагаемого объема вмешательства, этапа противотуберкулезной терапии и противопоказаний. До операции необходимы микробиологическое исследование мокроты, компьютерная томография органов грудной клетки и оценка функции внешнего дыхания. После вмешательства противотуберкулезная химиотерапия продолжается по индивидуальной схеме с контролем клинической, рентгенологической и бактериологической динамики. Таким образом, правильным является выбор врачебной комиссии, поскольку срок торакопластики определяется не одним признаком, а совокупностью взаимосвязанных факторов.