2) 1
3) 2 (+)
4) 3
Правильный ответ — 2-я ступень терапии. На этой ступени рассматривается контролирующая терапия при лёгкой персистирующей бронхиальной астме. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, прежде всего монтелукаст, могут применяться в качестве альтернативной монотерапии, особенно при непереносимости или невозможности регулярного назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), а также у некоторых детей.
Монтелукаст блокирует CysLT1-рецепторы, через которые действуют цистеиниловые лейкотриены LTC4, LTD4 и LTE4. Это уменьшает лейкотриен-индуцированную бронхоконстрикцию, отёк слизистой оболочки и гиперсекрецию вязкой слизи. Однако противовоспалительная эффективность антагонистов лейкотриеновых рецепторов в среднем ниже, чем у низких доз ИГКС, поэтому в современных рекомендациях они преимущественно рассматриваются как альтернативный, а не предпочтительный вариант базисной терапии 2-й ступени.
Выбор 2-й ступени определяется недостаточным контролем симптомов при эпизодическом применении бронхолитиков и наличием признаков персистирующей астмы: дневные симптомы чаще двух раз в месяц, ночные пробуждения, потребность в препарате для купирования симптомов или снижение функции внешнего дыхания. При переходе на более высокие ступени обычно требуется ИГКС-содержащая терапия, поскольку монотерапия антилейкотриеновым препаратом недостаточна для контроля более тяжёлой астмы.
| Ступень | Типичная клиническая ситуация | Основной принцип лечения | Роль антилейкотриенов |
|---|---|---|---|
| 1-я | Редкие симптомы, нормальная или почти нормальная функция лёгких | Противовоспалительная терапия по потребности; недопустима длительная монотерапия короткодействующим β2-агонистом | Не являются стандартной постоянной монотерапией |
| 2-я | Лёгкая персистирующая астма, повторяющиеся дневные или ночные симптомы | Низкие дозы ИГКС или другой контролирующий препарат согласно клинической ситуации | Возможна альтернативная монотерапия |
| 3-я | Симптомы сохраняются на низкой дозе ИГКС | Комбинация ИГКС с длительно действующим бронхолитиком, предпочтительно ИГКС-формотерол в режиме MART | Дополнительная или альтернативная опция в отдельных случаях, но не оптимальная монотерапия |
| 4-я | Недостаточный контроль на терапии 3-й ступени | Средние дозы ИГКС-формотерола или эквивалентная интенсивная ИГКС-содержащая схема | Не заменяют базисную ИГКС-содержащую терапию |
| 5-я | Тяжёлая астма, сохраняющаяся несмотря на оптимальную базисную терапию | Оценка фенотипа, биологическая терапия, иногда поддерживающие системные глюкокортикостероиды | Самостоятельное применение не обеспечивает необходимого контроля |
| Особые клинические ситуации | Астма физического усилия, аллергический ринит, аспирин-обостряемое респираторное заболевание | Терапия подбирается с учётом триггеров и сопутствующих заболеваний | Могут давать дополнительную клиническую пользу |
Таким образом, указание 2-й ступени связано с тем, что именно при лёгкой персистирующей астме антилейкотриеновый препарат допускается как альтернативный контролирующий препарат в режиме монотерапии. При наличии возможности предпочтение обычно отдаётся низким дозам ИГКС, поскольку они эффективнее подавляют воспаление дыхательных путей и снижают риск обострений. При назначении монтелукаста необходимо учитывать возможные нейропсихические нежелательные реакции и информировать пациента или его законных представителей о необходимости наблюдения за изменениями поведения и настроения.