2) всем больным в первые трое суток заболевания, после желудочковой экстрасистолии
3) при желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций, после фибрилляции желудочков (+)
4) всем больным в первые трое суток заболевания, при желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций
Правильным является вариант 3, поскольку желудочковые экстрасистолы высоких градаций по классификации Лауна—Вольфа (полиморфные, парные, групповые, ранние по типу R на T ) рассматриваются как маркеры электрической нестабильности миокарда и повышенного риска желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Перенесённая фибрилляция желудочков также указывает на высокий риск рецидива жизнеугрожающей аритмии, особенно при продолжающейся ишемии, гипокалиемии, гипоксии или выраженной дисфункции левого желудочка.
Лидокаин — антиаритмический препарат IB класса, блокирующий быстрые натриевые каналы преимущественно в ишемизированных и деполяризованных волокнах желудочков. Он снижает патологический автоматизм и подавляет триггерную активность, ограничивая возникновение и поддержание желудочковых аритмий; на проведение через синусовый и атриовентрикулярный узлы влияет минимально. В классической тактике лечения инфаркта миокарда препарат применяли при желудочковых аритмиях высокой градации и после эпизода фибрилляции желудочков, а не при любой единичной экстрасистолии.
Назначение лидокаина всем пациентам с инфарктом миокарда в первые 72 часа не оправдано: профилактическое применение не снижает смертность и может вызвать брадикардию, угнетение проводимости, судороги и неврологическую токсичность. В современной практике первостепенными являются немедленная дефибрилляция при фибрилляции желудочков, реперфузия миокарда, коррекция электролитных нарушений и гипоксии; лидокаин используют по показаниям при сохраняющихся или рецидивирующих желудочковых аритмиях.
| Градация желудочковых экстрасистол по Лауну—Вольфу | Электрокардиографическая характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| 0 | Желудочковые экстрасистолы отсутствуют | Признаков желудочковой эктопической активности нет |
| I | Редкие мономорфные экстрасистолы, менее 30 в час | Обычно низкий риск фибрилляции желудочков сам по себе |
| II | Частые мономорфные экстрасистолы, более 30 в час | Требуют оценки ишемии, функции левого желудочка и электролитов |
| III | Полиморфные желудочковые экстрасистолы | Признак неоднородности реполяризации и повышенной электрической нестабильности |
| IVa | Парные желудочковые экстрасистолы | Высокая вероятность перехода в желудочковую тахикардию |
| IVb | Групповые экстрасистолы или пробежки желудочковой тахикардии | Состояние, близкое к устойчивой желудочковой тахикардии; необходим мониторинг и лечение |
| V | Ранние экстрасистолы по типу R на T | Могут инициировать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков |
Ключевым основанием для применения лидокаина служит не сам факт инфаркта, а наличие жизнеугрожающей желудочковой электрической активности. После успешно купированной фибрилляции желудочков пациент нуждается в непрерывном мониторировании ритма и устранении обратимых причин аритмии. Единичные или редкие экстрасистолы без признаков нестабильности обычно не являются показанием к профилактическому введению препарата.