2) сбалансированные кристаллоидные растворы
3) растворы ГЭК (+)
4) растворы альбумина
Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) не должны применяться для волемической ресусцитации при сепсисе и септическом шоке. Несмотря на способность временно увеличивать внутрисосудистый объём, эти синтетические коллоиды не улучшают клинические исходы по сравнению с кристаллоидами и связаны с повышением риска острого повреждения почек и потребности в заместительной почечной терапии. Международные рекомендации предусматривают отказ от крахмалсодержащих растворов при высокой степени достоверности доказательств.
Нефротоксичность ГЭК обусловлена накоплением молекул крахмала в клетках проксимальных канальцев и интерстиции почек с развитием осмотически-подобного повреждения, отёка и нарушением канальцевой функции. При сепсисе этот эффект особенно опасен из-за уже имеющихся расстройств микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции и воспалительного повреждения органов. Дополнительно ГЭК могут ухудшать гемостаз: снижать функциональную активность фибриногена, фактора VIII и фактора фон Виллебранда, нарушать полимеризацию фибрина и усиливать склонность к кровотечениям.
Препаратами первой линии являются кристаллоиды, преимущественно сбалансированные растворы, состав которых ближе к электролитному составу плазмы. Альбумин может рассматриваться в отдельных клинических ситуациях, например после введения значительных объёмов кристаллоидов или при сопутствующем циррозе, но не заменяет первоначальную кристаллоидную ресусцитацию. Современные рекомендации также предлагают избегать желатиновых растворов, однако для ГЭК сформулирован наиболее категоричный запрет — сильная рекомендация при высокой достоверности доказательств.
| Инфузионная среда | Основные свойства | Место при сепсисе и септическом шоке | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Сбалансированные кристаллоиды | Содержат электролиты и буферные анионы в концентрациях, приближенных к плазме | Предпочтительный вариант для начальной инфузионной ресусцитации | Необходим контроль перегрузки жидкостью и регулярная оценка ответа на инфузию |
| 0,9% раствор натрия хлорида | Изотонический раствор с высокой концентрацией хлорида | Допустим, но обычно уступает сбалансированным кристаллоидам | Большие объёмы могут способствовать гиперхлоремическому метаболическому ацидозу |
| Альбумин | Естественный коллоид, повышающий онкотическое давление плазмы | Возможен как дополнение после введения больших объёмов кристаллоидов или при циррозе | Высокая стоимость; не является стандартным препаратом первой линии |
| Растворы желатина | Синтетические коллоиды с относительно кратковременным волемическим эффектом | Не предпочтительны; современные рекомендации предлагают избегать их применения | Риск анафилаксии, нарушения гемостаза и отсутствие доказанного преимущества по исходам |
| Растворы ГЭК | Синтетические крахмалсодержащие коллоиды с внутрисосудистым волемическим эффектом | Не рекомендуются для ресусцитации | Острое повреждение почек, потребность в диализе, коагулопатия и неблагоприятное влияние на исходы |
| Оценка эффективности инфузии | Динамические пробы: пассивное поднятие ног, изменение ударного объёма или пульсового давления | Позволяет назначать жидкость только пациентам с вероятной преднагрузочной зависимостью | Статические показатели, включая изолированное центральное венозное давление, недостаточно точны |
Инфузионная терапия при септическом шоке должна проводиться индивидуально, небольшими болюсами и с частой переоценкой гемодинамического ответа. Продолжение введения жидкости без признаков преднагрузочной зависимости повышает риск интерстициального отёка, ухудшения оксигенации и абдоминальной органной дисфункции. При сохраняющейся гипотензии после адекватной начальной ресусцитации следует своевременно назначать вазопрессорную поддержку, препаратом первой линии является норэпинефрин. Таким образом, отказ от ГЭК является частью органопротективной стратегии, направленной прежде всего на предупреждение почечного повреждения и геморрагических осложнений.