2) бета-1-адренорецепторы
3) бета-2-адренорецепторы
4) М-холинорецепторы
При сосудистой недостаточности ведущим патогенетическим нарушением является снижение сосудистого тонуса, системного сосудистого сопротивления и, нередко, венозного возврата к сердцу. Возбуждение преимущественно α1-адренорецепторов гладкой мускулатуры артериол и вен вызывает вазоконстрикцию: повышает системное сосудистое сопротивление, увеличивает венозный возврат и способствует восстановлению среднего артериального давления. Поэтому к препаратам, применяемым для коррекции вазоплегии и артериальной гипотензии, относятся норадреналин и фенилэфрин; клинически чаще предпочтителен норадреналин благодаря сочетанию выраженного α1— и умеренного β1-эффекта.
Стимуляция β1-адренорецепторов преимущественно усиливает сократимость и частоту сердечных сокращений, что имеет значение при низком сердечном выбросе, но не устраняет первичное расширение сосудов. Возбуждение β2-адренорецепторов вызывает расслабление сосудистой гладкой мускулатуры и может дополнительно снижать сосудистое сопротивление. Активация М-холинорецепторов не используется для лечения сосудистой недостаточности: холинергические эффекты не обеспечивают необходимой вазопрессорной поддержки и могут сопровождаться брадикардией, усилением секреции и бронхоспазмом.
Таким образом, правильный фармакодинамический принцип при сосудистой форме гипотензии — восстановление сосудистого тонуса посредством α1-адреномиметического действия. Выбор конкретного вазопрессора определяется причиной шока, уровнем сердечного выброса, признаками тканевой гипоперфузии и ответом на инфузионную терапию. При септическом шоке вазопрессоры назначают после или параллельно с адекватной оценкой объёма циркулирующей крови, ориентируясь не только на артериальное давление, но и на клинические признаки перфузии.
| Рецептор | Основной эффект | Изменение гемодинамики | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| α1-адренорецепторы | Сокращение гладкой мускулатуры артериол и вен | Повышение системного сосудистого сопротивления, венозного возврата и артериального давления | Базовый механизм вазопрессорной терапии при вазоплегии и выраженной гипотензии |
| α2-адренорецепторы | Снижение высвобождения норадреналина; при центральной активации — уменьшение симпатического тонуса | Системный эффект зависит от локализации рецепторов; возможны брадикардия и гипотензия | Не являются основным периферическим механизмом коррекции острой сосудистой недостаточности |
| β1-адренорецепторы | Увеличение силы и частоты сердечных сокращений | Рост сердечного выброса и потребности миокарда в кислороде | Применимы преимущественно при миокардиальной дисфункции и низком сердечном выбросе |
| β2-адренорецепторы | Расслабление сосудистой гладкой мускулатуры и бронходилатация | Снижение сосудистого сопротивления, возможная тахикардия и усиление перераспределения кровотока | Не являются целевым механизмом лечения вазоплегической гипотензии |
| М-холинорецепторы | Парасимпатические эффекты; стимуляция эндотелиальных М3-рецепторов способствует продукции оксида азота | Возможны вазодилатация, брадикардия, усиление секреции и бронхоспазм | Не используются как вазопрессорная терапия при сосудистой недостаточности |
| Вазоплегия и кардиогенная гипоперфузия | При вазоплегии преимущественно требуется вазоконстрикция; при насосной недостаточности — поддержка сократимости | Различаются ведущие компоненты гипотензии: низкое сопротивление сосудов или низкий сердечный выброс | При смешанном шоке возможно сочетание α-адреномиметика с инотропной поддержкой под мониторингом гемодинамики |
Эффективность вазопрессорной терапии оценивают по восстановлению перфузионного давления и уменьшению признаков тканевой гипоксии. Чрезмерная α-адренергическая стимуляция может вызвать ишемию периферических тканей, почек или внутренних органов, поэтому дозу титруют по клиническому эффекту. При сохранении гипотензии необходимо повторно оценить объёмную нагрузку, сердечный выброс и причину шока, а не только увеличивать дозу вазопрессора. Сердечные и сосудистые компоненты недостаточности нередко сочетаются и требуют дифференцированного лечения.