2) ограничение поступления воды в организм
3) диарея
4) острая массивная кровопотеря (+)
Острая массивная кровопотеря вызывает геморрагический шок — разновидность гиповолемического шока, связанную с быстрым уменьшением объёма циркулирующей крови и прежде всего с потерей эритроцитов. Снижение венозного возврата уменьшает преднагрузку, ударный и минутный объём сердца, вследствие чего развивается системная тканевая гипоперфузия и дефицит доставки кислорода. Компенсаторно активируются симпатическая нервная система и ренин-ангиотензин-альдостероновая система: возникают тахикардия, периферическая вазоконстрикция, бледность, холодная влажная кожа и олигурия.
Ранними признаками могут быть беспокойство, тахикардия, удлинение времени капиллярного наполнения, снижение пульсового давления и нарастающая слабость; артериальная гипотензия часто появляется уже при значительном истощении компенсаторных механизмов. Для оценки тяжести используют клиническую картину, динамику гемоглобина и гематокрита, концентрацию лактата, дефицит оснований, диурез и индекс шока (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению). При острой кровопотере исходный гемоглобин может оставаться нормальным, поэтому его однократное значение не исключает тяжёлое кровотечение.
Обширные ожоги и диарея также способны привести к гиповолемическому шоку, но механизм связан преимущественно с потерей плазмы или воды и электролитов, а не с кровопотерей. Ограничение поступления воды обычно вызывает дегидратацию постепенно и само по себе редко становится причиной геморрагического шока. Поэтому именно массивная утрата крови является специфической причиной данного вида шока.
| Состояние | Основной механизм | Типичные признаки | Отличительный диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Геморрагический шок | Потеря цельной крови или её компонентов | Тахикардия, холодная бледная кожа, слабый пульс, олигурия, нарушение сознания | Источник кровотечения, снижение перфузии; лактатацидоз и дефицит оснований; гемоглобин в начале может быть недостоверно нормальным |
| Гиповолемия при обширных ожогах | Плазмопотеря через повреждённую кожу и повышение сосудистой проницаемости | Ожоговые поверхности, отёк тканей, гемоконцентрация на раннем этапе | Отсутствие первичной массивной кровопотери; выраженность шока связана с площадью и глубиной ожога |
| Дегидратация при диарее | Потеря воды, натрия и других электролитов через желудочно-кишечный тракт | Жажда, сухость слизистых, снижение тургора кожи, диарея, возможные электролитные нарушения | Анамнез кишечных потерь; гемодинамические нарушения обусловлены уменьшением водно-электролитного объёма |
| Недостаточное поступление воды | Постепенное формирование дефицита свободной воды | Жажда, сухость слизистых, гипернатриемия при выраженном дефиците воды | Нет признаков острой кровопотери и наружного источника крови; развитие обычно более медленное |
| Кардиогенный шок | Резкое снижение насосной функции сердца | Гипотензия, холодные конечности, олигурия, часто одышка и признаки отёка лёгких | Признаки застоя в малом или большом круге кровообращения; отсутствие гиповолемии как первичной причины |
| Распределительный шок | Патологическая вазодилатация и нарушение распределения кровотока | Гипотензия, нарушения микроциркуляции; при сепсисе возможна тёплая кожа на раннем этапе | Инфекционный или анафилактический триггер, относительная гиповолемия при отсутствии массивного кровотечения |
Лечение геморрагического шока начинают с немедленного выявления и остановки источника кровотечения, одновременной оценки проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Требуются надёжный венозный или внутрикостный доступ, согревание пациента и раннее восполнение компонентов крови по протоколу массивной трансфузии; чрезмерное введение кристаллоидов может усиливать гемодилюцию и коагулопатию. При травматическом кровотечении транексамовую кислоту рассматривают как можно раньше, оптимально в первые часы, если отсутствуют противопоказания. Эффективность терапии оценивают по восстановлению перфузии, диуреза, уровней лактата и дефицита оснований, а не только по нормализации артериального давления.