2) миастения
3) передозировка опиатов
4) острый респираторный дистресс-синдром (+)
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является типичной причиной паренхиматозной дыхательной недостаточности, поскольку при нём первично повреждается лёгочная ткань и альвеолярно-капиллярный барьер. В ответ на системное или локальное воспаление повышается проницаемость капилляров, развивается отёк альвеол, повреждение альвеолярного эпителия, дефицит сурфактанта и формирование гиалиновых мембран. Это приводит к спадению части альвеол, снижению растяжимости лёгких и выраженному нарушению вентиляционно-перфузионных отношений.
Ключевым функциональным проявлением ОРДС служит гипоксемия, обусловленная преимущественно внутрилёгочным шунтированием: кровь проходит через плохо вентилируемые или невентилируемые альвеолы и недостаточно насыщается кислородом. Гипоксемия может сохраняться несмотря на увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. В отличие от недостаточности дыхательного насоса, при которой ведущим нарушением является гиповентиляция, для паренхиматозного поражения характерны двусторонние инфильтративные изменения на рентгенограмме или компьютерной томографии и снижение податливости лёгких.
Диагноз ОРДС устанавливают по Берлинским критериям: острое начало в течение одной недели после известного повреждающего фактора или появления новых симптомов, двусторонние затемнения в лёгких, не объясняемые ателектазом, плевральным выпотом или опухолью, а также дыхательная недостаточность, не обусловленная только сердечной недостаточностью или гипергидратацией. Степень тяжести оценивают по индексу оксигенации PaO2/FiO2 при PEEP или CPAP не менее 5 см вод. ст.
| Признак | ОРДС | Недостаточность дыхательного насоса |
|---|---|---|
| Первичный уровень поражения | Лёгочная паренхима и альвеолярно-капиллярный барьер | Центральная нервная система, дыхательные мышцы или периферические нервы |
| Основной механизм | Воспалительный отёк, альвеолярное повреждение, шунтирование и нарушение диффузии кислорода | Снижение минутной вентиляции из-за угнетения дыхательного центра или слабости дыхательной мускулатуры |
| Рентгенологическая картина | Двусторонние инфильтраты или затемнения, обычно диффузные и неоднородные | Лёгочные поля могут быть без первичных инфильтративных изменений; возможны гиповентиляционные ателектазы |
| Газовый состав крови | Преимущественно тяжёлая гипоксемия; индекс PaO2/FiO2 снижен, возможна гипокапния на ранних этапах | Гиперкапния и респираторный ацидоз вследствие альвеолярной гиповентиляции |
| Критерии тяжести ОРДС | Лёгкий: PaO2/FiO2 201–300; среднетяжёлый: 101–200; тяжёлый: ≤100 мм рт. ст. при PEEP ≥5 см вод. ст. | Индекс оксигенации не является основным классификационным критерием; оценивают PaCO2, pH и клинику мышечной слабости |
| Типичные причины | Пневмония, сепсис, аспирация, тяжёлая травма, панкреатит, ингаляционное повреждение | Миастения, передозировка опиоидов, поражение ствола мозга, полинейропатии, миопатии |
При ОРДС лечение направлено на устранение причины и поддержание газообмена с минимизацией вентилятор-индуцированного повреждения лёгких. Применяют протективную искусственную вентиляцию с дыхательным объёмом около 6 мл/кг расчётной массы тела и контролем давления плато не выше 30 см вод. ст. При среднетяжёлом и тяжёлом ОРДС показано раннее рассмотрение длительного положения на животе, а также индивидуальный подбор PEEP и осторожная стратегия инфузионной терапии.