2) геморрагический шок (+)
3) отравление суррогатами алкоголя
4) мочекаменная болезнь
Геморрагический шок вызывает преренальное острое повреждение почек вследствие острой потери внутрисосудистого объёма. Снижаются венозный возврат, сердечный выброс и системное артериальное давление, что приводит к уменьшению почечного кровотока и клубочковой фильтрации при первоначально сохранённой структуре нефронов. В ответ активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая система и секреция вазопрессина, усиливаются задержка натрия и воды, а также концентрация мочи.
Для преренального механизма характерно быстрое улучшение функции почек после восстановления перфузии — остановки кровотечения, восполнения циркулирующего объёма и коррекции шока. В лабораторных тестах обычно выявляются низкая экскреция натрия с мочой, фракционная экскреция натрия менее 1%, высокая осмолярность мочи и повышенное соотношение мочевины к креатинину; интерпретация показателей ограничена при применении диуретиков и хронической болезни почек. При длительной гипоперфузии преренальное повреждение может перейти в ишемический острый тубулярный некроз, то есть в паренхиматозное повреждение.
Острый гломерулонефрит относится к внутрипочечным причинам и сопровождается воспалительным поражением клубочков, гематурией, протеинурией и часто цилиндрурией. Токсическое поражение при употреблении суррогатов алкоголя также является преимущественно паренхиматозным; например, этиленгликоль вызывает метаболический ацидоз и образование кристаллов оксалата кальция. Мочекаменная болезнь становится причиной острого повреждения почек при обструкции мочевых путей и относится к постренальному механизму.
| Механизм острого повреждения почек | Типичные причины | Основное патофизиологическое звено | Характерные диагностические признаки | Принцип коррекции |
|---|---|---|---|---|
| Преренальный | Кровотечение, дегидратация, ожоги, кардиогенный или септический шок | Снижение эффективного почечного кровотока и клубочковой фильтрации без первичного повреждения нефронов | Олигурия, концентрированная моча, фракционная экскреция натрия <1%, быстрое улучшение после восстановления перфузии | Остановка кровотечения, восстановление циркулирующего объёма, поддержание адекватного среднего артериального давления |
| Внутрипочечный, воспалительный | Острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит | Повреждение клубочков, канальцев, интерстиция или сосудов почек | Гематурия, протеинурия, эритроцитарные или лейкоцитарные цилиндры, возможны отёки и артериальная гипертензия | Лечение основного заболевания, отмена нефротоксинов, при показаниях — иммуносупрессивная терапия |
| Внутрипочечный, токсический | Суррогаты алкоголя, контрастные препараты, лекарственные нефротоксины | Прямое повреждение канальцев или обструкция их просвета токсическими метаболитами и кристаллами | Метаболический ацидоз, изменения осадка мочи, при этиленгликоле — гиперосмолярность и кристаллы оксалата кальция | Немедленное прекращение экспозиции, специфический антидот при наличии, коррекция ацидоза и экстракорпоральная детоксикация по показаниям |
| Внутрипочечный, ишемический | Длительный геморрагический или септический шок | Некроз эпителия канальцев после продолжительной гипоперфузии | Замедленное восстановление функции, зернистые цилиндры, снижение способности концентрировать мочу | Поддержка перфузии, устранение причины шока, контроль электролитов и показаний к заместительной почечной терапии |
| Постренальный | Камень, опухоль, сгусток крови, гиперплазия предстательной железы | Нарушение оттока мочи с повышением давления в чашечно-лоханочной системе и снижением фильтрации | Расширение мочевых путей по данным ультразвукового исследования, анурия или флюктуирующая олигурия | Срочное восстановление оттока мочи: катетеризация, стентирование или нефростомия |
Острое повреждение почек диагностируют при повышении концентрации креатинина сыворотки не менее чем на 0,3 мг/дл за 48 часов, в 1,5 раза от исходного уровня за 7 суток либо при диурезе менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. При геморрагическом шоке приоритетом является одновременная остановка кровотечения и восстановление тканевой перфузии с контролем диуреза, кислотно-основного состояния и электролитов. Избыточное введение жидкости без оценки гемодинамического ответа опасно развитием отёка лёгких и абдоминального компартмент-синдрома. Сохранение азотемии после стабилизации кровообращения требует поиска внутрипочечного или постренального компонента.