2) при отсутствии аспирационных осложнений
3) при развитии аспирационных осложнений (+)
4) пожилым пациентам
Алкогольная кома сопровождается угнетением сознания, кашлевого и глоточного рефлексов, нарушением координации глотания и часто рвотой. Это создает высокий риск аспирации желудочного содержимого или ротоглоточного секрета в дыхательные пути. При развитии аспирационной пневмонии раннее начало антибактериальной терапии необходимо для подавления бактериальной инфекции и предупреждения прогрессирования воспаления, дыхательной недостаточности и сепсиса.
Следует отличать инфекционную аспирационную пневмонию от химического пневмонита — стерильного повреждения легких кислым содержимым желудка. При химическом пневмоните в первые часы возникают гипоксемия, кашель, бронхоспазм и инфильтраты, но состояние нередко улучшается в течение 24–48 часов на фоне санации дыхательных путей и респираторной поддержки; профилактическое назначение антибиотиков в такой ситуации не показано. Антибактериальная терапия обоснована при сохраняющейся или нарастающей лихорадке, лейкоцитозе, гнойной мокроте, ухудшении оксигенации и появлении инфильтратов в зависимых отделах легких, особенно при клинических признаках сепсиса.
Тактика включает обеспечение проходимости дыхательных путей, удаление аспирата, оценку газообмена и выполнение рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной томографии по показаниям. При тяжелом состоянии материал для микробиологического исследования получают до введения антибиотика, если это не задерживает лечение. Выбор препарата зависит от тяжести инфекции, времени ее возникновения, вероятной микрофлоры и локальных данных об устойчивости; неоправданное расширение анаэробного покрытия не требуется без факторов риска анаэробной инфекции.
| Состояние | Механизм | Типичные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Аспирация без клинических осложнений | Попадание небольшого объема содержимого в дыхательные пути без доказанной инфекции | Нет стойкой гипоксемии, лихорадки, гнойной мокроты и новых инфильтратов | Наблюдение, санация ротоглотки, профилактика повторной аспирации; антибиотики не назначаются рутинно |
| Химический пневмонит | Стерильное повреждение легочной ткани кислым желудочным содержимым | Внезапная гипоксемия, кашель, бронхоспазм, инфильтраты вскоре после аспирации | Оксигенотерапия или респираторная поддержка, санация дыхательных путей, мониторинг; антибиотики только при признаках вторичной инфекции |
| Аспирационная пневмония | Инфекционное воспаление легких после попадания колонизированного секрета или желудочного содержимого | Лихорадка, лейкоцитоз, гнойная мокрота, стойкие или нарастающие инфильтраты в зависимых сегментах | Раннее начало эмпирической антибактериальной терапии с последующей коррекцией по клиническому ответу и результатам посевов |
| Тяжелая аспирационная инфекция | Распространенное поражение легких с системной воспалительной реакцией | Шок, выраженная гипоксемия, полиорганная дисфункция, высокий риск сепсиса | Антибиотики немедленно, интенсивная терапия, контроль источника инфекции и поддержка органов |
| Профилактическое назначение антибиотиков | Попытка предупредить инфекцию при одном лишь факте аспирации | Отсутствуют объективные признаки пневмонии или септического процесса | Обычно не рекомендуется из-за риска нежелательных реакций и селекции устойчивых микроорганизмов |
| Профилактика повторной аспирации | Устранение факторов нарушения защиты дыхательных путей | Сниженный уровень сознания, рвота, дисфагия, отсутствие кашлевого рефлекса | Положение на боку, санация, защита дыхательных путей, коррекция нарушений сознания и ранняя оценка необходимости интубации |
Таким образом, показанием к ранней антибактериальной терапии является не алкогольная кома сама по себе, а возникшее на ее фоне инфекционное аспирационное осложнение. Решение принимают по совокупности клинических, лабораторных и лучевых данных, поскольку ранняя лихорадка после аспирации может быть проявлением химического пневмонита. Одновременно необходимо срочно восстановить защиту дыхательных путей и предупредить повторное попадание содержимого в легкие.