2) эпизод потери сознания
3) боль в левой половине грудной клетки
4) внезапная одышка (+)
Внезапно возникшая одышка — наиболее характерное клиническое проявление острой тромбоэмболии лёгочной артерии и наиболее частый симптом среди перечисленных. Она может появляться в покое или при минимальной нагрузке, а её выраженность варьирует от субъективного чувства нехватки воздуха до тяжёлой дыхательной недостаточности. Боль в грудной клетке также встречается часто, однако обычно имеет плевритический характер и не связана преимущественно с левой половиной грудной клетки.
Одышка обусловлена внезапным прекращением кровотока по части лёгочного сосудистого русла. Это приводит к увеличению альвеолярного мёртвого пространства, нарушению вентиляционно-перфузионных отношений, гипоксемии и рефлекторной гипервентиляции. При массивной эмболии дополнительно резко повышается сопротивление в лёгочной артерии, развивается перегрузка правого желудочка, снижается сердечный выброс и усиливается тканевая гипоксия.
Кровохарканье обычно связано с геморрагическим инфарктом лёгкого и наблюдается значительно реже. Синкопе характерно прежде всего для гемодинамически значимой тромбоэмболии, сопровождающейся резким падением сердечного выброса и артериальной гипотензией. Следовательно, отсутствие кровохарканья, боли или потери сознания не исключает заболевание, тогда как необъяснимая остро возникшая одышка требует немедленной оценки вероятности тромбоэмболии.
| Клинический признак | Патофизиологическая основа и диагностическое значение | Особенности дифференциальной диагностики |
|---|---|---|
| Внезапная одышка | Возникает вследствие нарушения лёгочной перфузии, увеличения мёртвого пространства и гипоксемии; является одним из ведущих симптомов ТЭЛА | Следует отличать от острого коронарного синдрома, пневмонии, пневмоторакса, отёка лёгких и обострения бронхиальной астмы |
| Плевритическая боль | Чаще связана с периферической эмболией, раздражением плевры и формированием инфаркта лёгкого | Усиливается при вдохе и кашле; в отличие от стенокардии обычно не имеет типичной связи с физической нагрузкой |
| Тахипноэ и гипоксемия | Отражают вентиляционно-перфузионный дисбаланс и компенсаторную гипервентиляцию | Нормальная сатурация не исключает небольшую или субсегментарную эмболию |
| Кровохарканье | Может возникать при геморрагическом инфаркте лёгкого, но не относится к обязательным проявлениям | Требует исключения опухоли лёгкого, туберкулёза, бронхоэктазов и пневмонии |
| Синкопе, гипотензия | Указывают на резкое снижение сердечного выброса вследствие острой перегрузки правого желудочка | Характерны для ТЭЛА высокого риска; одновременно необходимо исключать аритмию, острый коронарный синдром и кровотечение |
| Односторонний отёк и боль в ноге | Поддерживают диагноз тромбоза глубоких вен как наиболее частого источника эмболов | Дифференцируют с целлюлитом, травмой, лимфостазом и разрывом кисты Бейкера |
Клинические симптомы ТЭЛА неспецифичны, поэтому диагноз не устанавливают только по наличию одышки. Обследование начинают с оценки предтестовой вероятности по валидированным шкалам, например Wells или пересмотренной Женевской шкале. При невысокой вероятности применяют определение D-димера, а при высокой вероятности либо его повышенном уровне основным методом подтверждения служит компьютерная томографическая ангиография лёгочных артерий. У гемодинамически нестабильного пациента важное значение имеют срочная эхокардиография и поиск признаков острой перегрузки правых отделов сердца.